心脑血管疾病一级预防和胆固醇管理,最新指

指南在手，血脂不愁！

年10月10~13日，第30届长城心脏病学会议（GW-ICC）在北京市国家会议中心盛大召开。10日下午的血脂管理专场上，医院佟倩教授通过回顾最新指南，为大家分析了胆固醇管理这个老大难问题的解决之道。

佟倩教授

佟倩教授表示：

我国居民动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）危险因素普遍暴露，ASCVD死亡占居民疾病死亡构成40%以上，居首位。血脂异常为ASCVD发生发展中最主要的致病性危险因素之一。世界卫生组织最新资料显示，全球超过50%的冠心病发生与胆固醇水平升高有关。

年，美国心脏病学会（ACC）/美国心脏协会（AHA）心血管疾病一级预防指南及年欧洲心脏病学会（ESC）/欧洲动脉粥样硬化学会（EAS）血脂异常治疗指南重磅发布，分别对现有证据及近期多项科学声明、专家共识文件、临床实践指南中与心血管疾病（CVD）一级预防的相关信息进行整合，并结合最新的临床研究及治疗现状，从CVD风险评估、降脂治疗靶点、一级与二级预防低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）目标值以及新调脂药物应用等方面进行了全面更新，十分有指导意义。

佟倩教授帮大家划了个重点——

01

生活方式干预是有效的！

ESC指南认为，调整生活习惯是有效的降脂方式。在现有证据下，生活习惯与血浆血脂水平呈明显相关，针对生活方式的调整能对血浆中不同的血脂成分产生不同的影响。

降低总胆固醇（TC）及LDL-C水平的生活干预包括：避免食用反式脂肪，减少食用饱和脂肪、胆固醇，增加食用膳食纤维、富含植物甾醇的功能性食物、红曲米，减轻多余体重，增强运动等。

降低甘油三酯（TG）水平的生活干预包括：减轻多余体重、减少酒精摄入、增强运动等。

减少碳水化合物的总摄入量、增加n-3多不饱和脂肪摄入、减少单糖及双糖摄入等。

增加高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平的生活干预包括：避免食用反式脂肪、增强运动、减轻多余体重、减少碳水化合物的摄入并以不饱和脂肪酸替代、戒烟等。

02

ASCVD一级预防，他汀类是基石！

佟倩教授介绍，著名的JUPITER研究评价了LDL-C水平正常（＜3.4mmol/L），但C反应蛋白（CRP）升高（＞2.0mg/L）的健康人群使用高强度他汀类药物是否获益。例受试者被随机分入瑞舒伐他汀20mg组和安慰剂组，中位随访1.9年。

研究结果显示，治疗12个月后，瑞舒伐他汀组LDL-C中位数从基线时的2.81mmol/L下降至1.43mmol/L，降幅达50%；CRP水平从基线时的4.2mg/L降低至2.2mg/L，TG水平也较基线降低了17%。

大量证据表明，他汀能够有效减少LDL-C处于各种范围患者的心血管事件，并具有良好安全性。

他汀降低LDL-C的潜能为18%~55%。

LDL-C的降低和药物类型、剂量均相关。

氟伐他汀、洛伐他汀、普伐他汀和辛伐他汀半衰期短，应在夜间口服以达到最佳降脂效果。阿托伐他汀、匹伐他汀和瑞舒伐他汀的口服时间不受限制。

当他汀类药物控制LDL-C效果不佳时（严重高胆固醇血症，LDL-C≥4.9mmol/L），可加用依折麦布、PCSK9抑制剂等药物，增强降脂强度。

03

何时用他汀、什么强度、降脂目标多少？

先看ASCVD风险！

先看看来自欧洲的SCORE评分。ESC指南推荐，通过这一评分有助于识别ASCVD危险人群。对于年龄大于40岁且无CVD、糖尿病、慢性肾病、家族性高胆固醇血症（FH）和LDL-C大于4.9mmol/L的无症状成人，建议使用SCORE评分等风险评估系统进行总体风险评估。

然而，SCORE评分是基于欧洲不同地域划分心血管危险人群的，在我国应用有一定困难。AHA指南推荐，应准确识别ASCVD风险，通过ASCVD10年风险评估来确定危险指数（表1）。ASCVD10年风险评估＜5%为低危，5%~7.5%为临界风险，7.5%~20%为中危，≥20%者为高危。

表1AHA指南关于ASCVD风险评估的推荐

注：PCE包括3部分，人口统计学资料（性别、年龄和人种）、实验室指标（TC、HDL-C、收缩压）以及个人史（糖尿病、吸烟、接受高血压治疗）。

当然，所有的ASCVD风险预测工具都有其固有缺陷，PCE总结出的风险在某些亚组中会被高估。因此，应用风险增强因素及CAC评分进一步指导用药会有很大的帮助。

对于PCE评价中危组（≥7.5%~＜20%）的个体和临界组（5%~7.5%）的个体评分，CAC评分能有效地对患者是否需要预防性干预（如他汀治疗）进行再评价。如≥的Agatston评分或≥同龄/同族/同性别人群75%的CAC评分提示风险上调，而在一些特定人群中CAC0分可提示风险下调。

AHA指南关于ASCVD一级预防推荐如图1：

图1AHA指南推荐的ASCVD一级预防流程图

对于降脂治疗目标值，可参考ESC指南的推荐（表2）：

表2不同风险等级人群降脂治疗目标推荐

怎样确定他汀治疗的强度呢？可参考AHA指南推荐（表3）：

表3AHA指南关于高胆固醇成年人的降脂推荐

他汀类药物是ASCVD一级预防的一线药物，这一结论证据充分。

对于需行ASCVD一级预防的人群，应充分评价其发病风险、风险增强因素、CAC评分等指标。

对于发病低危的患者，不应随意启动他汀治疗，应重视生活方式的调整对ASCVD发病的影响。

他汀治疗应经过多方面风险评估后启动，以保证受益。

他汀治疗强度应根据患者所处的危险分层等因素决定。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：GW-ICC报道组—玉酱

责任编辑：章丽

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