CaseoftheWeek反复头痛

CaseoftheWeek

患者，男，45岁，因“反复头痛伴右侧眼睑下垂5天”入院。

现病史：年6月28日患者无明显诱因下出现头痛，右侧额颞部为主，为持续性胀痛，伴恶心呕吐，影响夜间睡眠，自觉右侧眼睑下垂，无头晕、视物旋转、肢体麻木无力等不适。6月29日就诊当地神经内科，查头颅CT平扫示：双侧小脑斑片状低密度灶；头颅MRA平扫示：右侧颈内动脉C2-3段充盈缺损，考虑血栓；右侧颈内动脉C1段狭窄；予氯吡格雷mgqd、阿司匹林0.1gqd、尼莫地平20mgqd治疗，患者头痛未缓解，为进一步诊治，7月2日收入我院。

既往史：年小脑梗死，无后遗症；年12月于我院行L5-S1腰椎间盘切除伴椎管减压术；否认高血压、糖尿病、冠心病病史。

查体：神清语利，双侧瞳孔等大等圆3.0mm，对光反应灵敏，眼球各向运动可，辐辏调节反射灵敏，视力粗测可，右侧眼睑下垂，遮盖瞳孔1-11点；余神经系统查体未见明显阳性体征。

诊疗经过：

患者于年7月7日行脑血管造影术，术中可见右侧颈内动脉近起始部至岩骨水平段管腔狭窄，并有造影剂滞留，岩骨水平段管腔略扩张，考虑为夹层性病变，且右侧大脑后动脉通过后交通动脉向同侧前循环有明显代偿供血。于7月21日行右侧颈内动脉球囊扩张成形术及支架置入术，造影显示颈内动脉狭窄情况有明显改观。术后继续予以双联抗血小板聚集治疗。11月3日患者门诊随访，未诉头痛，神经系统查体阴性，外院弓上CTA示右侧颈内动脉支架置入术后，管腔未见狭窄。嘱继续抗血小板聚集治疗。

辅助检查：

（图1：头颅MRI。红色箭头示两侧小脑半球软化灶）

（图2：颅内动脉管壁成像。红色箭头示：右侧颈内动脉夹层，左图为轴位，右图为矢状位）

脑血管造影术中影像：

（视频1：右侧颈总动脉正位造影）

（视频2：右侧颈总动脉侧位造影）

（视频3：右侧椎动脉正位造影）

（视频4：颈内动脉球囊扩张成形术）

（视频5：颈内动脉支架置入术）

颈动脉夹层

颈动脉夹层（Arterydissection）是青年卒中的常见原因之一，其中颈内动脉夹层（internalcarotidarterydissection，ICAD）占70%~80%，椎基底动脉夹层占15%。颈动脉夹层分外伤性和自发性，后者的发病机制还不清楚，可能与遗传因素、全身性动脉病、血管异常、高血压、偏头痛有关，可伴有肌纤维发育不良；常见的诱因包括：颈部按摩、瑜伽、剧烈咳嗽、呕吐、打喷嚏等，可能由于机械拉伸而损伤动脉导致夹层病变。

1.临床表现

ICAD症状通常表现为：

1）同侧颈痛或头痛。类似偏头痛或丛集性头痛，特点多呈突然发作、单侧的、持续的、搏动性头痛。

2）Horner综合征。通常可见瞳孔缩小、上睑下垂、无汗。

3）颅内段血管夹层多为动脉瘤样改变，倾向于以出血为常见表现。而颅外段血管更倾向于血管狭窄或闭塞性改变，以脑或视网膜的缺血症状为主。

上述3条中的任何2条存在，强烈建议诊断ICAD。

2.影像学检查

1）MRI：MRA具有较高的敏感度及特异度，壁内血肿在T1相常表现为新月形高信号，内膜瓣在T1、T2均表现为血管腔内高信号的瓣状结构。颅内管壁成像技术可提供关于血管壁的更多信息，有助于鉴别夹层和管壁发育不全。

2）CTA：CTA敏感度优于MRA，可见血管壁增厚、壁内血肿、血管腔呈偏心性狭窄，可伴动脉瘤、血管腔闭塞或环形强化。

3）数字减影血管造影（DSA）：DSA是目前诊断动脉夹层病变的“金标准”。可见特征性的“鼠尾征”、“火焰征”或“线样征”（见下图）；可见造影剂残留。

（颈动脉夹层DSA表现。左上：鼠尾征；右上：火焰征；下图：线样征）

3.治疗

1）药物治疗：有症状的颈部动脉夹层一般给予抗凝或抗血小板等内科治疗；美国心脏协会（AHA）指南指出有脑卒中或TIA发作的动脉夹层患者，至少3-6个月的抗栓治疗是合理的。但是，抗凝和抗血小板治疗的疗效相对不确定。

2）介入治疗：对发病时间很短、症状严重，或进展性卒中患者，应介入治疗。一般夹层累及ICAC2段以下介入治疗相对风险较小，如果夹层累及眼动脉以上的C5～C7段，应该以药物治疗为宜。对于症状性颅内夹层动脉瘤患者，无论是否破裂，采用介入治疗均可明显获益。

病例启示：对于头痛伴有一侧眼睑下垂的患者，需考虑到颈动脉夹层的可能，查体时需注意有无horner征，必要时完善DSA明确。

参考文献：

1.吴川杰,张婧,马青峰,宋海庆,王玉平,吉训明.头颈部动脉夹层诊治研究进展[J].中国脑血管病杂志,,16(05):-.

2.MelkiE,NasserG,VandendriesC,etal.Congenitalvertebralduplication:apredisposingriskfactorfordissection[J].JNeurolSci,,(1/2):-.

3.PaciaroniM,CasoV,AgnelliG.Magneticresonanceimaging,magneticresonanceandcatheterangiographyfordiagnosisofcervicalarterydissection.FrontNeurolNeurosci.;20:-.

编辑：马媛媛