高血压诊疗三部曲

　　年来，国际范围高血压指南的更新频繁，其中尤以年初由中国台湾心脏病学会和台湾高血压学会联合出台的年台湾高血压管理指南值得我们 　　

　　1.如患者诊室血压≥/90mmHg（合并靶器官损害如冠心病、糖尿病、慢性肾病者诊室血压≥/80mmHg），应进行常规检查（血红蛋白、血细胞比容；血清肌酐、肾小球滤过率、肌酐清除率；血钠、钾、钙离子浓度；空腹血糖；总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇；血尿酸；尿常规；心电图；胸部X线片），并了解必要的病史。此外，还可考虑行口服糖耐量试验、糖化血红蛋白；尿蛋白；超敏C反应蛋白；颈动脉超声；心脏彩超；眼底检查；脉搏波传导速度；家庭血压监测（HBPM）；动态血压监测（ABPM）。对于存在靶器官损害的高血压患者应进一步行相关检查，并筛查继发性高血压。

　　2.两周至1个月复诊测血压如＜/90mmHg（合并靶器官损害人群＜/80mmHg），则继续随访。如为正常高值（～/80～89mmHg），应行家庭或动态血压监测以排除隐匿性高血压。

　　3.复诊时血压若≥/90mmHg，应寻找心脏、肾脏、动脉血管等靶器官损害的证据。如存在靶器官损害，则开始药物和非药物治疗。若无靶器官损害，应排除白大衣高血压的可能。

　　4.若HBPM≥/85mmHg或ABPM≥/80mmHg，应启动治疗流程。对于HBPM和ABPM/85mmHg者，应给予生活方式干预，并继续随访。

二、治疗流程

　　1.非药物治疗

　　指生活方式调整干预高血压。具体措施包括：限酒、减轻体重、戒烟、控制饮食（低盐、低脂）、体育锻炼。

　　2.药物治疗

　　明确患者个体的危险因素，以此为依据，针对性选择具备强适应证的降压药物，并考虑药物的成本和患者的经济承受能力以及患者依从性方面的问题。

对80岁以上老年人，当血压≥/90mmHg时才考虑药物治疗，目标血压＜/90mmHg。血压≥/mmHg时考虑两药联合治疗。

　　指南推荐噻嗪类利尿剂、ACEI、ARB、钙通道阻滞剂（CCB）、β受体阻滞剂五类降压药作为一线用药。推荐的联合方式包括：ARB/ACEI＋CCB（A＋C）；ARB/ACEI＋噻嗪类利尿剂（A＋D）；β受体阻滞剂＋CCB（B＋C）。不推荐或禁止如下联合方案：β受体阻滞剂＋利尿剂（心力衰竭除外）；ACEI＋ARB；ACEI或ARB＋直接肾素抑制剂。

　　指南鼓励使用单片固定复方制剂（SPC），年龄80岁患者、二级血压或有靶器官损害且年龄80岁、血压≥/90mmHg者，SPC可以作为初始治疗。

三、血压未达标的调整治疗流程

　　降压药物一般在1～2周达到最大效应的50%～80%，故调整治疗的周期在2～4周。若治疗4周后血压仍未达标，推荐“ATGOALs”法调整治疗。调整药物前需再次确定患者的服药依从性；再根据HBPM或ABPM夜间血压情况调整服药时间。采用的调整方案包括：坚持健康的生活习惯的同时，增大药物剂量；更换药物或采用联合用药；或单片固定复方制剂，并定期进行化验和特殊检查。