H型高血压的诊断与治疗

背景

我国心脑血管病防治的重点是预防脑卒中，高血压是脑卒中发病最主要的危险因素。已有研究结果显示，中国高血压患者普遍存在高同型半胱氨酸（Hcy）、低叶酸现象。叶酸缺乏和（或）Hcy/叶酸代谢途径中关键酶的缺陷或基因突变是导致血Hcy水平升高的主要原因。

Hcy导致心脑血管病的机制主要包括损害内皮细胞、氧化应激反应、改变脂质代谢及促进血栓形成等。同时，有研究表明Hcy水平升高和高血压的发生、发展密切相关：高Hcy通过抑制体内内源性硫化氢的生成活化血管紧张素转换酶，产生血管紧张素Ⅱ并作用于血管紧张素Ⅰ型受体，从而导致血压的升高及血管增生等一系列病理过程。

另外，叶酸代谢过程中的一种关键的调节酶：亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR），MTHFR编码基因上存在着一个单核苷酸基因多态性CT，携带TT基因型的个体MTHFR活性降低60%。TT基因型频率在其他种族的人群中频率为10%～12%，而在中国高血压人群中高达25%。

定义

上述因素在血压增高的同时会大大增加脑卒中发生的危险。由于高血压与高同型半胱氨酸血症在脑卒中发病风险上具有显著的协同作用，且我国高血压患者中有约四分之三伴有高同型半胱氨酸血症，为了强调其危害性与普遍性，我国学者提出H型高血压的概念，即高血压合并高同型半胱氨酸血症（Hcy≥10μmol/L）。

一项在中国6个城市（北京、沈阳、哈尔滨、南京、上海、西安）进行的调查显示，我国高血压患者中H型高血压的比例高达75.0%。与之类似，中国脑卒中一级预防研究（Chinastrokeprimarypreventiontrial，CSPPT）基线数据表明，我国高血压患者中H型高血压比例约为80.3%。Lewis和Casas等等的研究表明，与CC基因型比较，TT基因型人群冠心病及脑卒中风险显著增加。与之一致，在中国汉族人群中，TT基因型患者脑卒中风险增加了55%。

诊断

所有高血压患者都应该进行血Hcy的检测，高Hcy的诊断标准是血Hcy≥10μmol/L。对于H型高血压患者而言，另外两个因素：血清叶酸水平、MTHFRTT基因型都可以进一步增加脑卒中发病风险，合并因素越多，危险性越高。有条件的单位，应该进行基因型检测，以帮助对患者进行精准分层。

治疗

H型高血压患者除进行一般的高血压患者的生活方式干预外，推荐尽可能多地摄入富含叶酸的食物。富含叶酸的食物包括肝、绿叶蔬菜、豆类、柑橘类水果、谷类等。食物的制备和烹调会造成叶酸的流失，尤其在煮沸时损失更大。正常膳食摄入很难获取每日0.4mg以上的叶酸，欧洲人群每日摄入叶酸男性仅约～μg，女性仅约～μg。

对无心脑血管病的高血压患者，建议在降压治疗的基础上联合补充叶酸；对有心脑血管病的患者同样推荐，因为没有证据支持补充叶酸有害；从治疗依从性以及经济效益比出发对能够耐受者，推荐含有0.8mg叶酸的固定复方制剂降压药物；如果固定复方制剂使用后血压不能达标，可以联合使用其他种类降压药物，直至血压达标。

文献来源：

李建平，卢新政，霍勇，等.H型高血压诊断与治疗专家共识[J].中华高血压杂志，，24（2）:-.

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