LEO支架半释放结合弹簧圈栓塞技术治疗椎

范卫健

临床医学硕士，主治医师

从事神经介入工作11年。医院神经介入科进修深造。擅长颅内动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、颅内动脉夹层等出血性疾病的栓塞治疗及颅内动脉狭窄、颈动脉椎动脉狭窄、颅内动脉栓塞机械取栓吸栓等缺血性疾病的介入治疗。

潘剑威

博士，主任医师，硕士生导师

现任浙江大医院神经外科副主任、脑卒中中心副主任。毕业于浙江大学医学院，从事神经外科和神经介入工作十余年。-医院接受神经介入培训，-年于美国加州大学洛杉矶分校（UCLA）访学并完成显微神经外科博士后培训。主持国家自然科学基金1项、国际合作科研项目1项，获浙江大学医学院科研重大贡献奖（论文奖）、年度王忠诚神经外科青年医师奖。在《JournalofNeurosurgery》、《JournalofNeuroinflammation》《AmericanJournalofNeuroradiology》、《中华神经外科杂志》等国内外杂志发表学术论文二十余篇。

学术兼职：国家卫健委脑卒中防治工程中青年委员会常务委员、国家卫健委脑卒中防治工程委员会中西医结合分会常务委员、中华医学会神经外科分会神经介入学组委员、中国医师协会出血性脑血管疾病神经介入专业委员会(学组)委员、中国医师协会神经修复学专业委员会青年委员、中国卒中学会中西医结合分会常务委员、浙江省医师协会神经外科分会委员、浙江省医学会创伤学分会委员、浙江省医师协会创伤医师分会委员、浙江省卒中学会青年理事

《JournalofCerebrovascularDisease》杂志编辑部副主任、编委；《JournalofNeurointernationalSurgery》杂志中文版编委。

病历资料

患者女性，年龄68岁。

主诉：反复头晕1月余。

既往史：无殊。

个人史：无殊。

查体：无阳性体征。

医院住院期间查脑血管造影，发现右侧椎动脉闭塞，左侧椎动脉V4段夹层伴夹层近端两枚串联动脉瘤，双侧颈内动脉海绵窦段夹层动脉瘤。

因左侧椎动脉病变风险较高，拟先行治疗左侧椎动脉夹层及串联动脉瘤。

考虑到患者左侧椎动脉V4段远端夹层段管径较粗，超过6.2mm，一般的支架都不合适。患者右侧椎动脉近端又闭塞，使用血流导向装置潜在的风险太大，一旦发生血栓事件，后果不堪设想。思来想去，还是决定使用LEO支架。基底动脉及椎动脉其实并不粗，甚至两枚动脉瘤之间那段还偏细，最终决定选择LEO4.5mm*50mm。

术中材料

COOK90cm长鞘，中间导管Navien6Fcm，支架导管Headway-27，弹簧圈微导管Echelon-10，微导丝Synchro0.，支架LEO4.5mm*50mm、弹簧圈Axium系列。

需要说明的是，LEO支架虽然自带输送微导管，但是不同型号的LEO支架配套的微导管管径不同。LEO型号为4.5mm及5.5mm的支架配套的微导管很粗，若需要结合弹簧圈，那其微导管和Echelon微导管是无法通过6F导引导管或中间导管的，需要使用7F以上的导引导管。而该患者右侧椎动脉闭塞，为保证术中患者后循环的灌注，我们选择管径尽可能小的中间导管，所以我们选择Headway-27微导管用于输送LEO4.5mm*50mm。当然其他27系列的微导管都可以输送4.5mm的LEO支架。

患者左侧椎动脉有三处串联病变，即使使用Headway-27微导管解决了6F中间导管可以过双系统微导管的问题，也只能采取支架半释放、微导管逐一填塞夹层或动脉瘤的方法。

术中，首先将Headway-27微导管置入右侧大脑后动脉，再将Echelon-10微导管置入夹层动脉瘤。肝素化后于夹层腔内填入Axium3D6mm*20cm弹簧圈一枚。同时微泵上替罗非班。然后将Echelon微导管调整至夹层下方的第一个动脉瘤瘤腔。填入Axium3D6mm*15cm弹簧圈一枚。接着开始半释放LEO支架，支架半释放的节点位于两枚动脉瘤之间。再继续往夹层下方的第一个动脉瘤瘤内填圈3枚。

待夹层下方第一个动脉瘤填塞得满意之后，将Echelon微导管调整至最近端的动脉瘤瘤腔。

然后再继续释放支架至覆盖最近端动脉瘤的瘤颈。

往最近端的动脉瘤瘤腔继续填圈4枚。

最后完全释放LEO支架。

最终造影，达到了我们期望的治疗效果。

但是手术过程中还是有一些问题值得探讨。

一、支架的选择问题

前文提到了我们选择LEO支架的原因，这里对选择LEO支架还是没有疑义，只是在支架长度上觉得还是需要商榷。LEO支架作为编织支架，和LVIS支架可以推密。在手术前做预案时我们选择LEO4.5mm*50mm的目的就是希望能在夹层段及两枚动脉瘤的瘤颈处能推密。但是我们忽略了一个问题：患者右侧椎动脉闭塞。这使得我们的中间导管只敢放到V3段，惧怕中间导管位置过高可能引起血管痉挛，致使患者后循环缺血。而中间导管位置过低使得支架系统支撑不够、LEO支架推密困难。最终的结果是，LEO支架术中未能推密，反而在最后支架末端释放十分困难。从整个手术过程看，使用LEO4.5mm*40mm可能更合适。

当然，血流导向装置应该也是可以用于该患者的治疗的，但是我们对潜在的风险还是非常担心，所以未做此选择。

二、术中的肝素化及替罗非班的使用

术中我们在准备释放支架前，使用了u肝素，并同时使用了替罗非班（2.5mg稀释到50ml，静推4ml，并微泵4ml/h维持）。主要是担心支架因需要较长时间处于半释放状态而发生血栓事件。虽然从手术结果看的确没有出现血栓事件，但这样的使用方法及具体的剂量我们还在摸索，不敢说这样绝对安全。

三、中间导管的选择

我们选择Navien作为中间导管是因为没有其他选择。如果可以获得更软的远端通路导管，我们就可以把导管上到更高的位置，为支架系统提供更好的支撑，也许可以使得LEO支架释放过程中可以更好地推密。同时不担心出现严重血管痉挛表现，而导致患者后循环缺血、出现神经功能障碍甚至昏迷。

浙大一院神经介入简介

浙大一院神经外科神经介入是浙江省内最早建立的专门治疗脑与脊髓血管性疾病的微创神经介入中心。近年来科室每年完成介入手术余例，其中颅内复杂动脉瘤栓塞治疗以及血管狭窄支架成形术处于省内领先以及国内先进水平。目前介入中心拥有神经介入导管室2间，神经复合手术室1间；现有6名医生，其中高级职称2人，中级职称4人，并且与急诊科，神经影像科等开展长期密切的合作，最大限度地优化了疾病治疗的流程，使脑血管患者在中心能得到一站式诊疗。

神经介入手术优点在于：1.体表不留瘢痕：手术仅需1-2mm创口，股动脉手术入路处隐蔽，体表不会留下难看的瘢痕而影响美观。2.微创手术：创伤小、时间短，尤其适合伴有较多基础疾病的老年患者，绝对禁忌证少、损伤轻、痛苦小、危险低。3.复合手术（杂交手术）：将神经介入与开放手术有机结合起来，充分发挥两者的优势互补，使复杂的脑血管病的治疗成功率大大提高，手术风险明显降低。

收治的主要病种包括：颅内动脉瘤、脑血管畸形、硬脑膜动静脉瘘、颅内外动脉狭窄、急性脑动脉闭塞、静脉窦血栓形成、脊髓血管畸形等。开展的神经介入手术包括：颅内动脉瘤栓塞术、脑血管畸形栓塞术、颅内动脉支架成形术、颈动脉支架植入术、急性脑动脉闭塞机械性取栓术、颅内静脉窦血栓取栓术、慢性血管闭塞复合手术再通术以及颅内肿瘤供血动脉栓塞术等。