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专家解读版脑血管病管理指南,强调
文章来源：心脑血管_心脑血管自查网站 发布时间:2019-11-9 20:22:52 点击数： 次
急性缺血性脑卒中病人房颤一级预防很重要，尤其是老年人！
急性缺血性卒中（CerebralIschemicStroke，CIS）是中国现代社会致死和致残最重要的中枢神经系统血管事件。尽管系统的溶栓治疗带来了一定的临床益处，但是由于时间窗的限制，只有少数患者能获得有效的治疗，因此国内外一直致力于寻求更好的方法用于治疗急性缺血性卒中。
中国卒中学会《脑血管病管理指南版》指出，对于急性缺血性卒中病人的管理应重点从预防方面着手。在日前召开的中华医学会第二十二次全国神经病学学术会议上，医院的何俐教授向我们分享了这版指南的一些亮点。
01
如何进行CIS一级预防？
何俐教授指出，版脑血管病管理指南最重要的改变，是强调了急性缺血性脑卒中病人房颤一级预防的重要性，老年人尤甚；同时，她也分享了关于新的指南中心房颤动管理的推荐意见。
▋我国心房颤动一级预防推荐意见：
社区卫医院对65岁以上的老年人应积极进行心房颤动筛查，推荐脉诊加心电图检查（Ⅰ类推荐；B级证据）。高危患者长时程心电监测可提高房颤检出率，监测时长应符合成本效益（Ⅱa类推荐；A级证据）
CHA2DS2-VASc评分≥2且出血风险较低的非瓣膜性房颤患者，推荐抗凝治疗，可选择的药物包括华法林（INR2.0~3.0），或新型口服抗凝剂（NOAC）如达比加群，利伐沙班，阿哌沙班（Ⅰ类推荐；A级证据），依度沙班（Ⅰ类推荐；B级证据）。按基因分型调整华法林剂量的有效证据尚不充足（Ⅱb类推荐；C级证据）
对严重肾功能损害（肌酐清除率15ml/min）者的非瓣膜性房颤患者，不应使用新型口服抗凝药（Ⅲ类推荐；C级证据）
对于CHA2DS2-VASc评分=0的非瓣膜性房颤患者，不推荐使用抗栓治疗（Ⅲ类推荐；B级证据）
对于CHA2DS2-VASc评分=1的非瓣膜性房颤患者，如果出血风险较低且既往无抗栓治疗，可考虑抗凝治疗或服用阿司匹林；选用抗栓药物的种类需要根据个体化原则确定（Ⅱb类推荐；C级证据）
在围手术期并发症发生率较低的手术机构，对于那些不适合抗凝治疗的高危患者，可以考虑行左心耳封堵术，但患者需能承受至少45天的术后抗凝治疗（Ⅱb类推荐；B级证据）
▋禁忌及适应证：
新指南强调房颤患者卒中预防首选NOAC，而非维生素K拮抗剂（VKA）
NOAC禁用于机械人工瓣膜或中到重度二尖瓣狭窄（通常是风湿性的）的房颤患者
尽管生物瓣膜，二尖瓣修复或经导管主动脉瓣置换术的相关数据有限，但这些患者使用NOAC是可以接受的。肥厚性心肌病患者使用NOAC的经验有限，但从病理生理学角度，这些患者是可以使用该类药物的
▋美国心房颤动一级预防推荐意见：
年1月28日，美国心脏协会（AHA），美国心脏病学会（ACC）联合美国心律协会（HRS）发布了《AHA/ACC/HRS房颤患者管理指南》，对版房颤指南进行了重点更新。以下为其12个更新要点：
艾多沙班（Edoxaban）已经加入到NOACs的队列，可用于卒中预防（Ⅰ,B-R）备注：NOACs现有四种药物可用于临床，即阿哌沙班，达比加群，利伐沙班和艾多沙班
除了中度至重度二尖瓣狭窄或植入机械心脏瓣膜者，均建议NOACs优先于华法林（Ⅰ，A）
使用抗凝药物的决策不应该受到房颤为阵发性，持续性还是永久性的影响（Ⅰ，B）
应在开始NOAC治疗之前检测肾功能和肝功能，并且至少每年检测一次（Ⅰ，B-NR）
CHA2DS2-VASc评分男性≥2，女性≥3分，肌酐清除率15ml/min或透析的房颤患者，使用华法林或阿哌沙班进行口服抗凝治疗是合理的（Ⅱa，B-NR）
发生危及生命的出血或紧急手术时，推荐使用Idarucizumab逆转达比加群的抗凝作用（Ⅰ，B-NR）
发生危及生命的出血时，Andexanetalfa可用于逆转利伐沙班和阿哌沙班的抗凝作用（Ⅱa，B-NR）
对于卒中风险增加，存在长期抗凝禁忌症的房颤患者，可以考虑经皮左心耳封堵（Ⅱb，B-NR）
对于射血分数降低型心衰且有症状的房颤患者，房产导管消融以降低死亡率，减少心衰住院治疗可能是合理的（Ⅱb,B-R）
对于接受过冠脉支架置入术，有风险的房颤患者，双联治疗（氯吡格雷+利伐沙班15mg/d或达比加群mgbid）是合理的，与三联治疗相比可有效降低出血风险（Ⅱa，B-R）
对于超重或肥胖的房颤患者，建议减重并进行危险因素干预（Ⅰ，B-R）
对于隐源性卒中且外部动态监测尚无定论的患者，植入心脏监护仪对于检测亚临床房颤是合理的（Ⅱa，B-R）
02
如何进行CIS二级预防？
经过我国Chance研究和国外POINT研究的验证，双抗在小卒中和TIA中的应用已深入人心。何教授指出，关于二级预防双抗的应用，一些新的研究正在初现端倪，在延长双抗应用时间及药物使用范围上，研究者正在不断探索。
年6月发表在LancetNeurol杂志上的一项研究表明，相较于使用单抗治疗，长期使用双抗可以降低缺血性卒中的复发率且不增加安全性结局（包括严重出血事件，颅内出血，其他出血事件）发生率。双抗还是单抗？争鸣还在继续，这会成为未来脑卒中治疗的重要研究方向。
03
小结
版脑血管病管理指南强调了急性缺血性脑卒中病人房颤一级预防的重要性，未来我们也应进一步重视房颤的筛查；关于二级预防，如何在不增加安全性事件发生率的基础上延长双抗的使用时间，可能会成为未来脑卒中治疗领域的突破口。未来，国内外脑卒中领域的研究热点依然将依然围绕如何扩大溶栓取栓的适应范围并避免不良事件的发生展开。
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