心肌梗死后的危险分层和管理

1、首要危险因素：年龄大于65岁；其次，LVEF小于40%病死率最高；其他危险因素：hsCRP,BNP，ST改变；心力衰竭，再发心肌缺血，严重的冠脉疾病，室性心律失常、房颤、前壁心肌梗死、肾功能不全、血糖控制欠佳，贫血。

2、心肌梗死后3-7天行CABG，手术死亡率较低。心脏手术前5天停止氯吡格雷、替格瑞洛。

3、戒烟：吸烟使再发心梗及死亡风险增加2倍，引起冠脉痉挛，降低b受体阻滞药的敏感性；戒烟后风险迅速下降，几乎等同于3年内未吸烟的心肌梗死患者；

4、饮食治疗：胆固醇小于mg/d;小于7%脂肪酸；

5、低HDLC是心血管疾病的独立危险因素；

6、TG大于mg/dl，可加用非诺贝特；

7、严格血糖管理糖化低于6%可能较7-7.9组死亡率增加；

8、替格瑞洛是第一代可逆性ADPP2Y12受体阻滞药，比氯吡格雷作用迅速、起效快；

9、华法林：房颤、瓣膜病、左心室血栓患者可以考虑使用，但出血风险大；

10、b受体阻滞药的获益人群：前壁心梗、高龄、左心功能不全；卡维地洛、美托洛尔、阿替洛尔无内在拟交感活性，获益最大；但心率低于60次，血压低于，需要谨慎使用。心率大于次/分，需警惕心源性休克。

11、ACEI：梗死面积较大、前壁受累、梗死后左心功能受损获益最大。左心功能不全、心力衰竭、高血压、糖尿病患者,ACEI应长期使用。

12、依普利酮应用于射血分数低于40%的患者。禁忌用于血肌酐大于2.5mg/dl或高血钾大于5mmol/l的患者。

13、难治性心绞痛患者可保留钙离子通道阻滞剂，建议使用长效药物；但对于心梗患者不推荐常规使用。禁忌用于充血性心力衰竭或者严重房室传导阻滞患者。氨氯地平和非洛地平对心脏影响为中性。

14、不推荐雌激素替代治疗；

15、心肌梗死后40天通过PCI或CABG恢复血供者通常在3个月后复查超声心动图。

16、室性期前收缩大于6次/h，心肌梗死后48小时存在室颤或室速，SCD风险增加；

17、b受体阻滞药可以降低心梗后SCD风险，无禁忌症均应使用。

18、胺碘酮仍是治疗心梗后室速的首选药物；利多卡因为替代药物，暂未列入指南；心肌梗死后禁用1C类抗心律失常药物，如普罗帕酮。

19、LVEF小于40%，心功能2-3级患者；LVEF小于30%，心功能1级患者；缺血性心脏病射血分数小于40%且有室速或者室颤的患者,需考虑植入ICD。

20、多数心梗患者SCD发生在出院后18个月内，因此家人应该掌握基本的心肺复苏。

21、大多数心肌梗死后患者如无症状可在2周后恢复工作。

22、运动负荷试验中完成次极量运动并至少达到5METs不伴有ST段压低或心绞痛症状的患者，预后良好。

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