尖锋档案逆向开通右冠CTO病变1例

处理慢性完全闭塞病变的方法有哪些？老年ACS患者的病理生理学特点有哪些？如何制定合理的抗栓药物方案？

病例提供者：薛智敏浙江大学医院

患者，老年男性。主诉：反复胸痛2年余。

此次入院前2年，患者快速步行后出现阵发性胸骨后疼痛，每次持续约1分钟,休息后可缓解，未受重视，未规则诊治，期间症状反复发作，程度逐渐加重。我院门诊冠脉CTA提示冠脉狭窄，现为行冠脉造影收治入院。

否认高血压、糖尿病史，否认吸烟史。有高脂血症史1年。

血压：/76mmHg，神清，精神可，颈软，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音，心率：72次/分，律齐，未闻及明显杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。

实验室检查：LDL-C5.14mmol/L，肌酐79umol/L，NT-proBNPpg/mL；

心彩超：各房室内径正常。室间隔及左室后壁厚度正常，呈逆向运动。左室壁活动未见异常，EF：66.6%。

心电图

1、冠状动脉粥样硬化性心脏病；2、高脂血症。

6FEBU3.5guiding导管到左冠状动脉开口处,选Runthrough导丝引导cmCorsair微导管至第一间隔支，反复尝试SION钢丝未能通过间隔支侧枝进入右冠远段，决定尝试第二间隔支侧支，反复尝试Runthrough、FielderFC钢丝进入S2不成功。

以反向导丝技术，KANEKA双腔微导管辅助下选Fielder钢丝进入第二间隔支，更换cmCorsair微导管进入第二间隔支。

更换FielderXT-R钢丝顺利通过间隔支侧枝进入右冠远段UB3送至右冠中段，推送逆向Corsair进入右冠中远段。6FJR4.0guiding导管送至右冠状动脉开口处，Runthrough进入右室支，送入TAZUNA2.0×10mm球囊以6atm扩张锚定，先后选用Gaia2、Gaia3导丝在cmFINECROSS微导管支撑下进入右冠近中段，最后以Gaia3导丝进入右冠中远段。

采用ReverseCART技术，前向先以TAZUNA1.25×15mm扩张病变后，再以Tazuna2.0×10mm球囊8-10atm扩张中段闭塞处，反复操作逆向UB3钢丝尝试进入右冠近段真腔不成功。

采用GuidezillaPick-up技术，前向送GZ导管至右冠近中段，再次使用前述Tazuna2.0×15mm球囊扩张闭塞病变后，成功操作逆向UB-3钢丝进入前向GZ内。先后串联植入PROMUSELEMENT2.5×38mm及Xience3.0×38mm支架，远端植入PROMUSELEMENT2.5×20mm支架、QUANTUM3.25×15mm、2.5×15mm球囊逐段后扩。

术后用药：1、阿司匹林肠溶片0.1gqd，2、氯吡格雷75mgqd，3、瑞舒伐他汀片10mgqn，4、依折麦布片10mgqd，5、美托洛尔缓释片47.5mgqd，6、曲美他嗪片20mgtid，7、单硝酸异山梨酯片10mgqd。

慢性完全闭塞病变目前仍然是冠状动脉介入治疗中最富挑战性的病变。近年来，针对慢性完全闭塞病变的病理生理基础、专用器械和PCI手术技巧等方面都取得了很大的进展，但是成功率并不理想，传统的PCI方法成功率在50%-70％。

既往如激光导丝、射频导丝、超声振动系统、钝性小撕裂等方法可使总成功率提高至60%-80％，但是这些装置带来成功率提高的同时，也增加了例如穿孔等并发症，故并未被广泛应用。

年日本医生开创的逆向介入治疗慢性完全闭塞病变技术，显著提高了慢性完全闭塞病变介入治疗的成功率，从以往的70％左右上升为年的90％以上。

本例患者单纯正向开通困难，结合逆向技术，术中还使用了ReverseCART技术、GuidezillaPick-up技术等方法，顺利完成手术。

老年ACS患者有其自身病理生理学特点，如合并高血压、脑血管疾病及肾功能不全等，合并用药多、出血风险高，临床抗血小板治疗时需要更多







































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