通过预测建模

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医脉通编译自:patients with undiagnosed hypertension hiding in plain sight. jama 2014 nov 19;312(19):1973-4

2012年美国健康与人类服务部倡议发起了一项全国性的“百万心脏(million hearts)”项目,希望到2017年,通过在临床环境和社区中实施行之有效的干预措施,预防100万人发生心肌梗死和卒中在开始阶段,他们就将焦点对准了控制血压,认为这是临床预防心脏病和卒中的最重要手段项目确认最佳案例并加以宣传,但是在尝试改善血压控制的同时,某些卫生保健系统发北京阜外心血管医院现,有些患者可能患有高血压却从未接受过诊断这些患者定期看病,在上年度的多次检查中,有多次记录血压读数较高,但并未诊断为高血压

为了解决这个问题,一些诊所使用医疗信息技术来识别这些未确诊的高血压患者他们大多数遵循类似的程序:(1)建立临床标准,专门针对可能患有高血压但未确诊的患者;(2)为达到临床标准的患者搜集电子健康记录(ehr)数据;(3)确定一个方案以识别这个特定的人群

这些例子表明,患者的电子健康记录(ehr)数据若经过仔细分析,大约40%的患者达到了高血压临床诊断标准,但并没有得到对应的诊断代码由此,这些患者不太可能接受治疗,这就导致他们会持续处于不断提高的心肌梗死、卒中、肾衰或心衰风险之中此外,用于评价血压控制程度的标血脂高怎么治准,通常依赖于由icd-9-cm代码生成的测量分母,因此没有诊断代码的高血压患者通常被排除在质量指标研究的范围之外,由此可能导致数据不准确,血压控制比过高

健康保健专业人员可以通过以下几个步骤,在他们的实践中辨别和治疗那些未确诊的高血压患者

baus和同事评估了电子健康记录(ehr)中被用于高血压诊断的数据的结构、一致性和完整性等问题这个关于原发性高血压的回顾性研究针对来自西弗吉尼亚州的11个初级保健中心自2010年12月31日起的所有活跃患者研究组成员使用慢性疾病电子管理系统,通过公共注册表程序查询电子健康记录(ehr)数据中的3个互斥分组:患者拥有icd-9-cm代码401,2次及以上记录过140/90mmhg或更高血压读数的患者和基于权威标准动脉硬化:2被诊断为原发性高血压的患者查询确定的14,893例患者中,只有13.3%有过2次或更多血压升高读数(n=1076)或非权威诊断(n=898)在11个保健中心中,被漏诊的潜在高血压患者的百分比从3.6%到47.9%不等

2011-2012年美国全国健康和营养调查(nhanes)是一项覆盖全国的、有代表性的、结合访谈和体格检查的横断面研究该研究显示,每3个美国成年人中就有1个(估计大约有7100万人)患有高血压;其中,几乎一半的人(48.2%)血压没有得到控制,对这些人做进一步的调查发现,其中36.2%的人(估计大约1300万人)既没有意识到自己患有高血压,也没有服用降压药物

高血压

首先,参考上面的例子中描述的情况,评估实践数据方法包括查询获得一个电子健康记录(ehr)注册表,使用质量改进软件从中提取数据,并将自动化算法嵌入ehr心脑血管类用药中职业医生应该从已发表的文献中,选择那些当前最新的、可行的循证医学标准,作为临床参照标准

诊断

第三,评估实际的高血压患病率(被诊断为原发性高血压的成人患者人数/成人患者总人数)×100]并与预估的全国患病率(29.1%),或与有效的州或地方预估患病率作比较虽然不同的医生执业中接诊患者的人口特征存在很大差异,但是如果预估的患病率大幅低于国家或地方的预估值,这就表明我们需要更多地、有系统地寻找那些存在高血压易患因素、但尚未确诊的患者这一点,对向非西班牙裔黑人或者年龄超过60岁的老人提供保健服务的执业医生来说特别重要,因为这些人中高血压患病率分别高达42.1%和65.0%把实践中得出的患病率与国家或地方的患病率进行比较,可以为血压控制率的确定心脑血管病防治杂志提供很多必需的依据,还可能有助于找到那些被忽略的患者,给予额外的临床治疗,从而让他们获益

盖辛格健康系统使用电子健康记录(ehr)数据,对2004年1月1日到2008年12月31日期间至少有过3次门诊记录的、超过40万的成年门诊患者进行调查,根据临床问题列表,临床icd-9-cm诊断标准,是否开具抗高血压药物处方,或基于第七届全国联合委员会(jnc7)标准的2次临床血压测量值升高(2次收缩压达到140mmhg,或舒张压达到90 mmhg),来确认高血压患者结果发现,超过10.6万人符合1个或更多以上所述的标准,其中30%的人如果没有达到与医生有关的三个标准(即形成文件的问题列表没有高血压症状,icd-9-cm诊断没有记录高血压代码,或没有开具抗高血压药物处方),即使血压读数曾2次心脑血管疾病常用药或更多次高于标准血压,他们也不会被诊断为患上了高血压这些患者是一个庞大的群体,应当考虑对他们实施进一步的临床干预

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一般会假设这些人没有医疗保险,没有定期进行体检,因此,无法得到检测和诊断出高血压的机会然而,来自nhanes的数据显示,2009-2012年间,在不知道、没有经过治疗或没有控制血压的高血压人群中,81.8%的人有医疗保险,82.5%的人平常能够得到健康保健,61.7%的人在过去一年得到过2次及以上的健康保健(数据来自疾病控制和预防中心的凯思琳?吉莱斯皮在2014年10月30日进行的一次学术论文交流)这些数据表明,健康保健专业人员其实已经接触到了这些数以百万计的、没有控制血压、可能患有高血压的人群;然而,这些人在接受健康保健服务时,心脑血管药品从来没有就高血压接受过诊断,真可谓“大隐隐于市”

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北岸大学健康系统在其初级保健网络中,使用其电子健康记录(ehr)来检测未确诊高血压的患者他们使用了一个企业级数据库中2009年和2010年的记录,并将几个算法嵌入到ehr中,以识别哪些患者有可能患有高血压但未经诊断然后使心脑血管疾病的食疗用一个自动诊室血压测量(aobp)机器来验证根据确定的算法识别出的患者中是否确实患有高血压对算法识别出的520患者,在随访期间用aobp测量,发现其中246人(47%)患有高血压,另有185人(36%)被确定为“白大衣高血压”、高血压前期或血压较高(划分全部基于国际疾病分类,第九次修订,临床修订版[icd-9-cm]代码)rakotz和同事还从算法确定的未确诊高血压患者(且没有任何文件证明他们被诊断患有高血压)中,随机选择了50名进行继续研究这50人中,2例(4%)的医生记录中提到过高血压,其中只有1人,加上这2人以外的另外1人(4%),尽管没有与高血压相关的诊断,但曾接受过抗高血压药物治疗

帕洛阿尔托医学基金会进行的横断面研究样本涵盖了2006年至2008年期间处于活跃状态的超过25万成人患者的心脑血管疾病的危害电子健康记录(ehr)他们发现,有2次及以上有记录的血压达到或高于140/90mmhg,或接受过降压药物处方,或两者兼而有之的人群中,有37.1%的人没有任何一个高血压icd-9-cm代码根据这个范围更广的高血压定义, banerjee和同事确定在整个卫生系统有记录的人群中高血压患病率为28.7%,远高于使用诊断代码得出的18.0%的患病率通过预测建模,他们发现确诊的高血压患者接受药物治疗的比例远高于没有确诊的患者(确诊患者:92.6%,未确诊患者:15.8% ,p<0.001)

其次,采用一种系统化的方法来评估那些可能患有高血压的患者设计医护途径,指导存在风险的患者进行进一步的检查以得到最终结果,并及时随访临床医生对确诊患有高血压的患者,制定标准化治疗程序,并至少心脑血管疾病的危害每月反馈给临床医护小组,以帮助患者实现和维持对血压的控制