中西医诊治心脑血管病的各自特点

中西医诊治心脑血管病的各自特点

医院

主任医师任世银

（-6-16修改）

心脑血管病是当前威胁人类健康的主要疾病，其特点有“五高”：发病率高，致残率高，多器官功能障碍并发率高，猝死率高，死亡率高。因此，人们对其越来越重视。其病理类型绝大部分属于组织缺血，而少数属于出血。因此这里我们重点讨论缺血性血管病。

缺血性血管病从发病时间上可分为急性和慢性，其具体病因可分为六个方面：1、动脉硬化斑块形成；2、斑块破裂脱落；3、血栓形成；4、陈旧性血栓脱落；5、血液粘滞度升高；6、血管痉挛。对这六个方面的诊断、治疗，中、西医各有其特点。

Ⅰ、西医

一、优势

（一）、诊断

1、对脑部病变：

（1）运用CT或MRI对脑组织做平扫：可迅速准确地了解病变性质、部位、大小、为临床治疗提供准确有效的指导。

（2）加用MRI脑血管成像或CT加增强剂：可明确脑血管的血流状态及血管堵塞部位和程度，为后续治疗和预后提供指导；此检查方法也可用于颈部动脉（颈动脉、椎动脉）的检查，确定其有无硬化及斑块形成。

（3）B超颈部血管检查：可以了解双侧颈动脉、椎动脉、锁骨下动脉等血管有无斑块及其斑块性质、狭窄程度，目前是否影响血液流动，是否有斑块脱落引起急性脑梗的可能，检验用药治疗前后病变转化情况均有重要价值。

2、对心脏病变

（1）运用心电图：对各种心率失常可做出准确的定位、定性诊断，对部分心肌缺血、心肌梗死也可作出参考性诊断，为进一步诊断、治疗提供及时、准确的指导；

（2）心脏B超：对心腔大小、瓣膜功能状况、心肌厚薄、心肌结构有无异常、心肌舒缩功能状态、心功能的评估等做出准确的判断；

（3）冠脉成像或冠脉造影：对心肌各血管的血流状态、血管硬化、斑块形成状况、血管狭窄程度等做出快速、准确诊断，是诊断冠心病的金标准，为正确有效治疗提供可靠保证。

3、对全身大动脉

（1）运用血管造影：如胸、腹主动脉、髂动脉、四肢动脉等，检查其血管硬化、斑块形成、有无血管夹层、血管狭窄程度及血流状态，对治疗提供有效指导；

（2）运用B超探查：对胸、腹主动脉、髂动脉、四肢动脉内有无斑块、狭窄、血栓、血流状态，对治疗提供有效、动态影像指导；

此外：近年来运用血管内超声(IVUS)技术对血管状况、斑块结构、血栓形成产生新的认识，并能对斑块、血栓大小，狭窄轻重做出更精确的判断。

（二）、预防及治疗

1、脑血管病：可装支架，或行血管中膜斑块剥离术，既可治疗脑供血不足，也可以预防斑块脱落而致急性脑梗。此外还可根据各种不同病情及时开颅行各种脑血管病的必要的颅外科手术治疗措施。

2、心血管病：

（1）心脏骤停：对急性心梗室颤者可实施心脏除颤，使心脏复苏；

（2）斑块脱落致急性心梗：可在CT/B超导引下，行手术取出堵塞物；

（3）血管狭窄重度以上者：可植入支架，疏通血管；

（4）完全堵塞的血管：可以手术行搭桥术，以使血管再通。

（5）严重传导阻滞：可安装人工心脏起搏器。

（6）频发性房颤：还可行微波消融，彻底根治房颤。

3、对胸、腹主动脉、髂动脉、四肢动脉的堵塞：可植入支架或手术斑块摘除或手术清除血栓。

4、药物：

（1）预防：

①阿司匹林、氢氯吡格雷、替格瑞洛等：可有效预防血栓形成；

②肝素、华法林、利伐沙班：可有效预防血液的高凝状态，也可预防血栓形成；

③“他汀”类及依哲麦布等降脂药：可有效降低血脂（包括胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白）；

④多种降血压、降糖药均可有效降低血压、血糖，预防和延迟动脉硬化的发生；

⑤单硝酸异山梨酯：可有效预防冠状动脉痉挛，防止心绞痛发生。

（2）治疗：

①尿激酶、瑞替普酶等：可有效溶解刚形成（3～4.5小时内）的血栓；

②“他汀”类降脂药：在增加剂量和用足时间的条件下，可以稳定“易损斑块”，减少斑块破裂脱落几率，有效预防急性“脑梗”、“心梗”的发生。近年来有报导称加用依哲麦布，可使效果增强。

③硝酸甘油片：可立即、有效地扩张血管，缓解因血管痉挛引起的心绞痛症状，效果优于速效救心丸。

④美托乐尔片：可有效减慢心率，同时有降压作用。

二、劣势

（一）诊断

西医仅管对最基本病变——斑块的产生，从全身脂类代谢到局病理过程和影像学检查都有其优势，但由于西医无“气血阴阳”的理论，所以对患者精、气、神状态和气血阴阳的平衡无法进行准确的判断，同样影响治疗原则的制定和全面、有效的用药组合；

（二）治疗

本病的基本病变特点是：斑块和血栓两大有形之物，血凝增高的重要因素之一是纤维蛋白增多。斑块的防治药物主要是“他汀”类降脂药，而针对“血栓”和“血凝”增高的预防和治疗作用点是同一物质——纤维蛋白。因此溶栓和降低血凝的治疗是同一药物（纤溶类药：如尿激酶等）。

针对缺血性血管病的三大因素——斑块、血栓、血液粘稠的治疗，西医在药物上主要是“他汀”类和“尿激酶”。而此二种药的有如下致命弱点。

1、尿激酶：有效时间窗极短，仅3个小时，即使是新开发刚用于临床的新药瑞替普酶、替奈普酶，其有效时间窗也只有4.5小时。而缺血性血管病患者绝大多数是以“慢性形式”出现，少数以“急性形式”发病。而在以“急性形式”发病的病人中，“固态物质”脱落和“血栓形成”各占一定比例，其中仅“血栓形成”类堵塞使用纤溶类药物（如尿激酶、瑞替普酶等）有溶解作用，但必须在3～4.5小时内实施用药。在实际临床工作中，90%以上就诊时均已超过3～4.5小时，这就严重影响药物溶栓的效果；而血凝增高患者往往在就诊时，其引起“血凝”的重要成份——纤维蛋白早已在数天、数月前就已形成。因此“尿激酶”、“瑞替普酶”等纤溶药对于“溶栓”和“降凝”的实际效果是很有限的，这是西医药物治疗的第一大“短板”。（注：所谓“有效时间窗”：即从血栓形成到使用溶栓药可有效溶解血栓的时间）。

2、“他汀”类降脂药：除能有效地降低血脂（胆固醇和甘油三酯）外，在增加剂量和用足时间的条件下，可以使“易损斑块”转化为“稳定斑块”，有效预防急性“脑梗”、“心梗”的发生。对防止斑块破裂、脱落有一定的预防作用，但是，由于其有一突出的副作用——肝毒性作用，一定比例患者在常量（降脂作用）治疗三个月左右，即出现肝功能异常（肝细胞破裂，转氨酶升高），而如果要按稳定斑块的治疗目的用药，则要双倍用量，双倍时间治疗，临床上多数病人不能耐受。要么减量，要么中途停药，因而真正足量、足疗程坚持到底的人较少，这就严重影响了该药在转化斑块治疗中的效果。这是西医药物治疗的第二大“短板”。据近来报导，加用依哲麦布可使效果增强，但依哲麦布的现有价格对一般患者可能不是理想选择。

总结以上二条：说明针对引起血管堵塞性疾病三大因素（血栓、斑块、血液粘稠）的有效药物存在二大致命的缺点，严重影响临床的应用及其疗效，因而西医在治疗手段上，确实是药物效果不如手术。这也是西医以装支架、搭桥为主要治疗手段的原因。这种状况的出现主要是药物现有的内在特性所决定，而并非人们误解的“手术治疗费用高的驱动因素”。（这里还必须强调一点：病人出院后常服的“阿司匹林”、“氯吡格雷”、“他汀类”药均是预防，而非治疗）。这也可以解释：患者装支架、搭桥后，同时严格按医嘱要求改变生活方式，并长期服用防斑块、防血栓药物，仍有相当比例的患者在几年后又要重新“装支架、搭桥”，有的甚至出现多次“重复手术”的原因。

Ⅱ、中医

中医学在易经的大统思想指导下，运用阴阳、五行、生克制化的思维方式，对人体脏腑、气血、经络之间的相互关连、相生相克的演变关系及其规律进行推理、分析，从中找出总体与局部生理、病理关系，制定出相应的预防、治疗原则及具体实施措施。由于其思维方式与现代人建筑在物理、化学知识基础上的方式不同，故使以接受现代科学知识为主的当代人难于理解、难于接受。

正因如此，本文不打算深入探讨中医学理论，而就血管病方面，与西医西药相比较，中医中药具有独特的生理、病理、药理理论，且用于临床确实行之有效者，在此做一概述。

一、中医中药的特殊理论：

与血管病关系密切而且西医西药根本无法替代的方面主要有：

（一）生理、病理方面：与血管病关系密切而且西医西药根本无法替代的方面主要有：气、血、阴、阳理论，如：气为血之帅，血为气之府；气滞血瘀、气行血行；通则不痛、痛则不通；阴盛阳衰、阴虚阳亢，阳虚阴盛，阴阳互根，阴消阳长等。

（二）药理方面：补气、补阴、补阳；行气通络、活血化瘀、软坚散结、利湿涤痰等。

二、优势

（一）诊断：

1、总体评价：通过望闻问切，可以全面掌握患者的气、血、阴、阳情况，在用西医方法进行局部病理治疗的同时，对于人体全面调理有很好的指导作用；如有些病程较长的血管病患者，其精、气、神极差，患者总体表现为“无精打采、有气无力、萎靡不振、面色无华、心慌气短、四肢无力、形寒肢冷……”，根据中医理论：久病必虚。患者明显表现一派虚象（气血阴阳皆虚），按中医理论辨证施治，可使患者的整体状况得到快速而稳定的好转。

2、脏腑辨证：仅管患者多数是心脑血管病变，但是由各人的基础体质不同，脏腑功能不一样，病情轻重不一，患病时间长短不同，因而其发病后，各脏腑功能盛衰状况也不一样，中医对各脏腑之间的正常生理影响和病理传变关有其专门的理论指导。中医临诊通过望闻问切，可对脏腑状况做出较准确的个体化判断，心肝脾肺肾做出相应辨证，以指导立方用药。

（二）治疗：

根据西医检查，结合中医辨证，做出综合判断——辨病＋辨证。在具体治疗中确定了三个层次的治疗原则。

1、血管层次：解决基本病变——堵塞。

恰当的“补气温阳、活血行气、通经活络、软坚散结、涤痰化瘀”中药配方，可有效地溶解血栓，降低血凝，稳定、转化斑块，甚至缩小或消除斑块。其最大优势是无时间限制（无时间窗概念），无严重毒副作用，患者服药不分时间、不分早晚，疗程不限，可回旋空间大，疗效确切，安全度高，深受广大患者欢迎，尤其是经济上无条件“装支架、搭桥”者，已“装支架、搭桥”而又复发者，以及病情严重、身体不适应手术治疗而一般西药又治疗效果不佳者是最好的选择。

2、器官层次：解决功能不足——器官衰竭。

有效持久地恢复器官功能：病程较长的冠心病患者，由于心肌长期缺血导致萎缩，多有不同程度的心衰。其表现多为心肌无力、心跳加快。此症西医常用美托洛尔（倍他乐克）减慢心率，用洋地黄类药（如地高辛）增加心肌收缩力、纠正心衰。此治法的特点是：

（1）心跳加快：此是因心肌无力所致，是心脏的一种代尝机制，西药用药强行压低心率，其结果是患者心慌无力更严重。从中医角度讲此症为心气阳虚，如果采用补心气、振心阳的方法提高心肌功能，机体通过神经反射使心率自然减慢，这种方法治疗既平稳，效果又持久；既治标，又治本。

（2）心肌无力：因长期缺血心肌无力，加之冠心病本身心肌缺血、供氧不足，使用洋地黄类药既易中毒，疗效又不稳定、不持久（停药即发病），而使用补气温阳中药既有效又安全，且疗效既平稳又持久。

3、整体层次：解决气血阴阳失衡。

有效的整体调理：如提高脑的反应能力、应激能力、对创伤的耐受力；提高心肌对缺血缺氧的耐受力（疗效远远大于曲美他嗪）和心肌的收缩功能（疗效远远大于地高辛）；提高全身肌肉的反应力、收缩力，提高机体对内外反应的应激能力等，均有明显的优势。

在具体临床工作中，其实施方式根据患者具体情况制定原则，可以仅以疏通血管堵塞为主（称一级治疗），也可以在疏通血管的同时加治功能不足（称二级治疗），还可对严重整体功能不足者，在疏通血管及治疗功能不足同时进行整体调理（称三级治疗）。医者可视患者具体情况灵活处理。

实践证明：依据上述原则诊治病人，疗效显著、方法简便、费用低廉、效果持久。

三、劣势

（一）诊断：中医的“望闻问切”仅能宏观判断患者气血阴阳失衡和大体的脏腑病变状况，对具体的病变部位、性质、大小、轻重无法做到准确、定量判断，如冠心病患者仅靠观舌象、切脉象是无法确定患者冠状动脉有无斑块、什么性质的斑块、有无狭窄、狭窄多少、狭窄部位等，因而仅靠原始的中医经验诊断，其治疗只能是笼统的、表象的；必须结合西医现代化仪器（CT、MRI、B超、EKG、生化分析等）的诊断，才能针对病因、病位、病理有效地治疗；

此外，按照古中医认识，从现象上辨证，常将冠心病辨为：胸痹、心痹、怔仲、心痛。但是如今现代医学手段先进，已明确，冠心病不是一般的气滞血瘀，而是血管壁上有结节（肉疙瘩），西医称斑块，实际相当于中医的症瘕，即“良性肿瘤”。所以仍用“行气通络、活血化瘀”其疗效是有限的。（当然，根据现代医学认识，结合多数病人有气阳虚，所以运用：“补气温阳、行气通络、活血化瘀、软坚散结”的治疗原则，其效果就大不一样了）。

（二）治疗：对于急性心脏骤停、急性心肌大面积梗死，中医在心脏复苏、紧急疏通血管方面，不如西医快速、有效；速效救心丸治疗心绞痛效果也不如硝酸酯类药物。

Ⅲ、中西医比较

总上所述：中医、西医在“缺血性血管病”（心脑血管病）的治疗上，各有长处和短处，各有优势和劣势。总体而言，在诊断和急诊抢救上西医占优势，中医处劣势；在药物疏通血管和总体调理、长期稳定病情方面中医占优势，西医处劣势。因此，医者应各自取长补短，患者应因症而求医。过分片面地相信某一学派，而排拆另一学派都是错误的。更重要的是：应主要考虑对患者疾病的治疗效果、稳定病情、顺利康复、避免复发有利；而不应考虑到底是中医好，还是西医好。更不应怀着极端的心理，绝对地、麻木地相信某一学派而反对甚至要消灭某一学派。

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