脑出血后脑水肿管理专家共识

脑水肿是脑出血后“二次脑损伤”的最重要原因，但其确切发生机制尚不完全明确，其相关药物用法、用量、疗程及不良反应等仍需进一步观察、实践。为促进脑出血后脑水肿的规范管理、提高脑出血后脑水肿救治效果，陕西省保健协会神经外科专业委员会撰写了《脑出血后脑水肿管理专家共识》。本期摘录共识主要内容。

1.脑出血后脑水肿的发生机制

脑水肿是由多种物理损伤、生化改变等因素共同作用而导致的脑组织继发性病理生理过程，患者主要表现为脑组织内水分增多、脑体积增大，可导致颅内压增高、脑中线移位等，严重时可导致脑疝甚至死亡。脑水肿的发生发展常会影响脑出血患者病情及预后。

2.脑出血后脑水肿的诊断

目前，国内外尚无公认或权威的脑出血后脑水肿诊断标准或指南，一般应结合临床表现、影像学检查及临床分期等进行诊断。

2.1临床表现多与原发病临床表现重叠并可导致原发病临床表现进一步加重。

2.1.1颅内压增高症状典型表现为头痛、喷射性呕吐、躁动不安、嗜睡甚至昏迷，眼底检查可见视盘水肿，早期可出现脉搏及呼吸频率减慢、血压升高等代偿性表现，可诱发脑疝。

2.1.2脑刺激或损伤症状表现为癫痫、瘫痪及失语症。

2.1.3其他可出现精神症状、中枢性发热、脑神经功能障碍、免疫功能及内分泌系统异常等。

2.2影像学检查

（1）CT：主要表现为脑回变粗、脑沟变浅、脑实质密度降低，伴有出血者脑实质密度可出现不同程度增高，脑水肿严重时可见脑疝形成。

（2）MRI：脑组织纵向弛豫和横向弛豫时间不同程度延长，T2WI呈高信号，T1WI呈低信号，其中前者表现较为突出，伴有出血者会随时间推移而表现出混杂信号。

2.3临床分期临床上可分3期：

（1）一期（发病6h内），血凝块回缩、血浆蛋白渗出、流体静压升高，实验室检查考虑为脑水肿，但尚无颅内压增高等脑水肿典型症状；

（2）二期（发病6h~2d），出现典型颅内压增高表现，并伴有意识障碍，但尚无脑疝形成或昏迷；

（3）三期（发病2d后），出现脑疝、昏迷及生命危象，若未得到及时、有效治疗则预后多不良。

3.脑出血后脑水肿的治疗

3.1治疗原则尽快清除引起脑水肿的原因及脑出血后血肿；有效抑制脑组织水分渗入并促进其析出；维持生命体征平稳和水、电解质平衡。

3.2西医治疗

3.2.1临床上常用的脑出血后脑水肿治疗药物包括脱水剂和β-七叶皂苷钠，其中脱水剂包括甘露醇、甘油果糖、呋塞米、白蛋白及高渗盐水等，各药物作用特点、适应证、用量用法及不良反应等详见表1。

表1脑出血后脑水肿常用治疗药物一览表

3.2.2亚低温治疗

通过降低脑血流量而减少脑出血后脑组织水分渗入，降低脑细胞和血管内皮细胞代谢率、耗氧量并增强其耐缺氧能力，进而减轻脑水肿、促进血-脑脊液屏障修复、缓解细胞内酸中毒、抑制脑损伤后内源性炎性因子白三烯B4的合成及释放。

3.2.3高压氧治疗

常作为脑出血后脑水肿的辅助治疗措施，一般情况下，脑出血后2~3d即可行高压氧治疗。

3.2.4减压性手术治疗

严重的顽固性脑出血后脑水肿，经保守治疗无效或效果不理想者可考虑行减压性手术治疗，术后预后良好。

3.2.5其他

近年来，临床上出现了众多脑出血后脑水肿治疗药物，如凝血酶抑制剂、钙通道阻滞剂、MMPs抑制剂、氧自由基清除剂、脑代谢保护剂、AQP-4激活与抑制剂、酶屏障抑制剂、血管内皮生长因子抑制剂等，其他疗法还有抑制红细胞降解产物毒性、神经内分泌治疗、神经干细胞移植及基因治疗等。

3.3中医治疗一般采用活血化瘀类中药，典型代表药物为脑血疏口服液。

3.3.1脑血疏口服液应用概况

脑血疏口服液为我国首创，用来治疗脑出血的复方制剂。研究表明脑血疏口服液具有直接促进脑内血肿吸收、降低脑组织丙二醛含量、提高脑组织超氧化物歧化酶活性、抗自由基损伤等作用；有效改善脑微循环障碍，有利于促进神经元及其功能恢复。此外，由于颅脑手术患者术后会有瘀血残留、脑水肿甚至渗血，因此，脑血疏口服液也可用于颅脑术后的治疗。

3.3.2脑血疏口服液的安全性及给药时间

脑血疏口服液在脑出血、脑缺血、颅脑术后及脑水肿早期或晚期均可应用，疗效确切且安全性较高。按照版《中国药典》的要求和方法，有学者进行的加速稳定性和长期稳定性随访研究证实脑血疏口服液疗效稳定且可靠；急性毒理试验和长期毒性试验结果表明，脑血疏口服液试验剂量未见不良反应。多项研究结果显示，发病24~48h后使用脑血疏口服液是安全的。

4.小结

脑出血致死率、致残率较高，脑出血后2~5d脑水肿高峰期的治疗是改善预后的关键，脑出血后脑水肿的治疗与脑出血的整体有效治疗密不可分，有效控制二次脑损伤、准确把握治疗时机、选择合适治疗方法具有重要临床意义。

文章选自实用心脑肺血管病杂志年8月第25卷第8期

中国卒中学会学术年会（CSA）暨天坛国际脑血管病会议（TISC)

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