GWICC2016孙英贤教授高

来源：梅斯医学

孙教授年毕业于中国医科大学医疗系获学士学位，现任中华心电生理和起搏学会青年委员，心电生理专业委员，中国实用内科组织编委会编委，全国射频消融治疗快速心律失常指南编制专家组成员。

▲孙英贤教授

争议一：60~80岁患者降压目标mmhg还是mmhg？

1.年欧洲高血压指南（ESC）

年欧洲高血压指南（ESC）

降压目标：SBP≤mmHg

对于年龄＜80岁、SBP≥mmHg的老年高血压患者，有可靠的证据建议将SBP降至~mmHg

Ⅰ

A

对于年龄＜80岁的老年患者，可考虑将SBP治疗目标＜mmHg，而对于身体虚弱的老年人群，SBP治疗目标应根据个体耐受情况调整

Ⅱb

C

对于年龄≥80岁、初始SBP≥mmHg的患者，如果身体和精神状况良好，建议SBP降至~mmHg

Ⅰ

B

始终建议DBP治疗目标＜90mmHg，糖尿病患者除外，其建议DBP治疗目标为＜85mmHg。.但亦应考虑到80~85mmHg的DBP值对于患者是完全的，切耐受性良好

Ⅰ

A

2.年美国承认高血压管理指南（JNC8）

降压目标值（相对简化）

＜60岁患者的目标值为＜/90mmHg

≥60岁患者的目标值为＜/90mmHg

≥18岁合并CKD或糖尿病高血压患者的目标值为＜/90mmHg

3.年日本高血压管理指南（JSH）

降压目标：

中青年、早期老年高血压患者的目标＜/90mmHg

晚期老年高血压患者的降压目标＜/90mmHg（如果能耐受，建议＜/90mmHg）

合并糖尿病、有蛋白尿的CKD患者，目标＜/80mmHg

合并卒中或冠心病患者，目标＜/90mmHg

指南依据：

SHEP、EWPHE、Syst-Eur和Syst-China等研究，预设和最终达到的降压目标SBP均在mmHg以上，除SHEP研究实现SBP控制mmHg，其余研究最终均将SBP控制到mmHg左右。绝大部分将SBP降至~mmHg的老年高血压研究结果均显示通过降压治疗显著减少患者主要心血管终点风险，因而SBP控制为~mmHg成为多数指南推荐的老年高血压控制目标。

指南依据—JATOS（ESC、JNC8）

日本老年高血压最佳收缩压研究（JATOS）将患者的平均收缩压降至mmHg，与对照组相比（收缩压降至mmHg），终点事件有下降趋势，但未达到统计学意义。

指南依据---FEVER(ESC)

FEVER研究中老年亚组的结果：65岁以上将SBP降至＜mmHg（.7mmHg）相比于＜mmHg（.5mmHg），主要终点脑卒中发生危险降至44%（p＜0.）；本级终点也有明显下降（p＜0.）。该亚组分析显示的结果提示在65岁以上的老年患者中，收缩压控制为0mmHg以下有更好的心血管终点获益。

讨论：mmHg还是mmHg？

ESC：SBP≤mmHg

JNC8：SBP≤mmHg

我们团队的研究发现，中国老年人或许不适合mmHg这个目标值，＜/90mmHg或更适宜

该研究共纳入例乡村地区≥60岁高血压患者，平均年龄69.5岁，平均随访4.8年，人死亡，其中人死于心血管病。同期发生例脑卒中和例冠心病事件

与将血压降低在＜/90mmHg相比，血压降低在＜~/90mmHg的老年患者全因死亡风险增加2.7倍，心血管死亡风险增加2.7倍

故推荐mmHg

争议二：高危患者是否需要将血压降至mmHg

1.SPRINT研究

纳入了名心血管高危分享的高血压患者的多中心、随机、对照试验

随机分为强化减压组（SBP＜mmHg）和标准治疗组（SBP＜mmHg）

随访3.26年，由于强化减压组的心血管事件明显减少而试验提前终止（预期随访5年）

主要心血管事件包括：急性心肌梗死、急性冠脉综合征、卒中、急性失代偿性心衰、心源性死亡；时间发生率相比，强化减压组发生率为1.65%/年，明显低于治疗组的2.19%/年（HR，0.75；95%CI,0.64_0.89）

强化治疗组平均2.7种降压药，而标准治疗组为1.8种

SPRINT研究的研究标准：

50岁以上

收缩压水平：～mmHg

附加心血管危险因素：（至少一项）

临床或亚临床心血管疾病（除外卒中）

慢性肾脏疾病（eGFR20-＜60ml/min1.73㎡）

FraminghamRiskScorefor10-yearCVDrisk≥15%

年龄≥75岁

2.年加拿大高血压指南

普通患者：

80岁以下的降压目标：＜/90mmHg

80岁以上的降压目标：＜mmHg

高危患者的降压目标：（该指南的更新内容，其证据源于SPRINT研究结果）

年龄≥50岁、SBP≥mmHg者，推荐进行强化的降压目标：SBP≤mmHg

血压以诊室自动血压监测值（AOBP）为准

指南指出，在进行强化药物干预时需慎重选择

3.HOPE-3降压分支研究结论（年ACC年会报告了HOPE-3研究结果并于NEJM在线发表）

固定剂量坎地沙坦16mg+氢氯噻嗪12.5mg/天可降低血压6.0/3.0mmHg，但不能显著降低中危人群的总体心血管终点事件

仅在血压最高的1/3人群中显著降低心血管终点事件-基线SBP＞.5mmHg，均值mmHg

中位1/3血压者无影响

低位1/3血压者反而呈有害趋势

降压治疗可导致眩晕/低血压发生率显著上升，但昏厥和肾功能不全与安慰剂无显著差异。

讨论：是否需要将血压降至mmhg

SPRINT研究：CVD高危人群≤mmHg

加拿大指南：CVD高危人群≤mmHg

HOPE3：在CVD中危人群中，除非明确合并高血压，否则没有必要采用降压药物治疗

慎重采用

争议三：老老年高血压患者降压目标

ESC、JNC8、加拿大：SBP＜mmHg

目前指南对老年人高血压的降压目标不一

1.ESC指南推荐80岁及以上老年人血压超过mmHg开始降压

2.JNC8推荐60岁及以上老人SBP应＜mmHg，然而一些成员另发表文章建议SBP应＜mmHg

3.HYVET（高龄老年高血压试验）：老年人降压治疗可显著减少心脑血管风险

例、年龄≥80岁高血压患者入选实验，活性药物组（n=），安慰剂组（n=）平均随访1.8年

4.SPRINT研究最新分析：75岁及以上老年人降压目标

（旨在对比75岁以上老年高血压降压SBP＜mmHgvsSBP＜mmHg结局，没有包括糖尿病、卒中及心力衰竭患者，且生活能自理）

研究结果：

强化降压组和标准降压组基本特征除了虚弱程度和阿司匹林使用之外，无明显差异

平均3.14年随访

主要结局事件：强化降压组发生事件，标准降压组发生事件；HR，0.66[95%CI,0.51-0.85]

全因死亡：强化降压组73死亡，标准降压组死亡；HR，0.67[95%CI,0.49-0.91]

严重不良事件两组间无明显差异（强化降压组48.4%，标准降压组48.3%；HR，0.99[95%CI,0.89-1.11]

低血压发生率：强化降压组2.4%，标准降压组1.4%；HR，1.71[95%CI,0.97-3.09]

晕厥发生率：强化降压组3.0%，标准降压组2.4%；HR，1.23[95%CI,0.76-2.00]

离子异常发生率：强化降压组4.0%，标准降压组2.7%；HR，1.51[95%CI,0.99-2.33]

急性肾损伤发生率：强化降压组5.5%，标准降压组4.0%；HR，1.41[95%CI,0.98-2.04]

跌倒发生率：强化降压组4.9%，标准降压组5.5%；HR，0.91[95%CI,0.65-1.29]

讨论：mmHg还是mmHg？

SPRINT研究在JAMA上发表的结果

年龄≥75岁，推荐进行强化的降压目标：SBP＜mmHg慎重采用

ESC、JNC8、加拿大：SBP＜mmHg

总结：

争议一：60~80岁患者降压目标

我的看法：中国老年人或许不适合mmHg这个目标值，＜/90mmHg或更适宜

争议二：高危患者是否需要将血压降至mmHg

我的看法：慎重采用

争议三：老老年高血压患者降压目标

我的看法：慎重采用mmHg

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