2型糖尿病患者该如何防治心脑血管疾病

2型糖尿病原名叫成人发病型糖尿病，多在35岁到40岁之后发病，九成糖尿病患者都患有2型糖尿病。2型糖尿病患者体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰岛素甚至产生过多。但是患者自身缠身的胰岛素的作用效果较差，因此患者体内的胰岛素相对缺乏，可以通过某些口服药物刺激体内胰岛素的分泌。但到后期仍有一些病人需要使用胰岛素治疗。

糖尿病患者是心脑血管疾病高危人群

糖尿病患者相比非糖尿病患者更易发生心、脑血管疾病，患病的风险增加了2～4倍。

如果患者空腹血糖和餐后血糖较高，即使是未达到诊断为糖尿病的标准，也会显著增加心血管疾病的患病风险。

临床证据显示，严格的血糖控制对减少2型糖尿病患者发生心、脑血管疾病及其导致的死亡风险作用有限，特别是那些病程较长、年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者。但是，对多重危险因素的综合控制可显著改善糖尿病患者心脑血管病变和死亡发生的风险。因此，对糖尿病大血管病变的预防，需要全面评估和控制心血管疾病风险因素（高血糖、高血压和血脂紊乱），并进行适当的抗血小板治疗。

心血管病变风险因素控制

●降压治疗

根据《中国高血压防治指南》以及HOT的亚组结果，一般糖尿病合并高血压者降压目标应/80mmHg；老年或伴严重冠心病的糖尿病患者，考虑到血压过低会对患者产生不利影响，可采取相对宽松的降压目标值，血压控制目标可放宽至/90mmHg。

由于糖尿病患者易存在夜间血压升高，可在24h动态血压评估的基础上指导及调整药物使用，必要时可考虑睡前服药。优选长效制剂有效平稳控制24h血压（包括夜间血压与晨峰血压），以减少血压昼夜波动，预防心脑血管病事件发生。

●调脂治疗

2型糖尿病患者常有血脂异常，表现为血TG、极低密度脂蛋白（VLDL）水平升高、游离脂肪酸（FFA）水平升高，HDL-C水平下降，持续性餐后高脂血症以及LDL-C水平轻度升高，小而密的LDL（sLDL）和小而密的HDL均增加。这些血脂代谢异常是引起糖尿病血管病变的重要危险因素。循证医学研究表明，降低总胆固醇（TC）和LDL-C水平进而显著降低糖尿病患者发生大血管病变和死亡风险。

进行调脂药物治疗时，推荐降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作为首要目标，非HDL-C（高密度脂蛋白胆固醇）作为次要目标。对于有明确ASCVD病史的患者，达标值：LDL-C＜1.8mmol/L，非HDL-C＜2.6mmol/L；对于无ASCVD病史的糖尿病患者，达标值：LDL-C＜2.6mmol/L，非HDL-C＜3.4mmol/L。

●抗血小板治疗

循证证据表明：阿司匹林在有心肌梗死史和卒中史的高危患者可以有效降低ASCVD的发病率和死亡率（二级预防）。目前对于阿司匹林一级预防的推荐：年龄（男性和女性）≥50岁，并有至少另外1项主要危险因素（早发ASCVD家族史，高血压，血脂异常，吸烟，或慢性肾病（CKD）/蛋白尿），且无出血高风险。

中危患者（非老年患者伴1个或多个危险因素，或老年患者不伴危险因素）是否应用需要临床具体判断。患者是否愿意长期应用阿司匹林也应当考虑。年龄≥80岁或30岁的人群和无症状的外周动脉粥样硬化（狭窄程度50%）人群，目前证据尚不足以作出一级预防推荐，需个体化评估。阿司匹林不推荐在ASCVD低危患者（如50岁以下的男性和女性，糖尿病不伴有主要ASCVD危险因素）中应用，因为其有限获益可能会被出血风险冲淡。

ASCVD阿司匹林过敏患者，需要应用氯吡格雷（75mg/d）作为二级预防。急性冠脉综合征（ACS）患者需要应用1种P2Y12受体拮抗剂与阿司匹林联用至少1年，延长可能获益更多。证据支持非经皮冠状动脉介入治疗（PCI）患者应用替格瑞洛或氯吡格雷，PCI患者应用氯吡格雷、替格瑞洛或普拉格雷。糖尿病合并心肌梗死史（1～3年前）患者，替格瑞洛加阿司匹林可以显著减低缺血性事件包括心血管病和冠心病死亡。尚需更多的研究观察糖尿病ACS患者这些治疗的长期疗效。

参考文献

[1]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版)[J].中华内分泌代谢杂志,,30(10):-.[2]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(年版)[J].中华糖尿病杂志,,10(1):4-67.

景三医疗

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