指南妊娠期高血压疾病诊治2015

　　

为了进一步规范我国妊娠期高血压疾病（hypertensivedisordersofpregnancy）的临床诊治，中华医学会妇产科学分会妊娠期高血压疾病学组组织有关专家根据国内外的最新研究进展，参考美国、加拿大、英国、澳大利亚等国家和地区学术组织的最新相关指南，经反复讨论修改，最终形成了《妊娠期高血压疾病诊治指南（）》，并发表在年10月的《中华妇产科杂志》上。本文总结了其中的精华部分，供您参考。

分类

妊娠期高血压（gestationalhypertension）

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压。

子痫前期-子痫（preeclampsia-eclampsia）

1子痫前期（preeclampsia）

妊娠20周后出现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，且伴有下列任一项：尿蛋白≥0.3g/24h，或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）（无法进行尿蛋白定量时的检查方法）；无蛋白尿但伴有以下任何一种器官或系统受累：心、肺、肝、肾等重要器官，或血液系统、消化系统、神经系统的异常改变，胎盘-胎儿受到累及等。血压和（或）尿蛋白水平持续升高，发生母体器官功能受损或胎盘-胎儿并发症是子痫前期病情向重度发展的表现。

子痫前期孕妇出现下述任一表现可诊断为重度子痫前期（severepreeclampsia）：

（1）血压持续升高：收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg；

（2）持续性头痛、视觉障碍或其他中枢神经系统异常表现；

（3）持续性上腹部疼痛及肝包膜下血肿或肝破裂表现；

（4）肝酶异常：血丙氨酸转氨酶（ALT）或天冬氨酸转氨酶（AST）水平升高；

（5）肾功能受损：尿蛋白2.0g/24h；少尿（24h尿量μmol/L）；

（6）低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液；

（7）血液系统异常：血小板计数呈持续性下降并低于×/L；微血管内溶血[表现有贫血、黄疸或血乳酸脱氢酶（LDH）水平升高]；

（8）心功能衰竭；

（9）肺水肿；

（10）胎儿生长受限或羊水过少、胎死宫内、胎盘早剥等。

2子痫（eclamgsia）子痫前期基础上发生不能用其他原因解释的抽搐。

妊娠合并慢性高血压

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

慢性高血压并发子痫前期（chronichypertensionwithsuperimposedpreeclampsia）

慢性高血压孕妇，孕20周前无蛋白尿，孕20周后出现尿蛋白≥0.3g/24h或随机尿蛋白≥（+）；或孕20周前有蛋白尿，孕20周后尿蛋白定量明显增加；或出现血压进一步升高等上述重度子痫前期的任何一项表现。

诊断

病史

注意询问患者妊娠前有无高血压、肾病、糖尿病及自身免疫性疾病等病史或表现，有无妊娠期高血压疾病史；了解患者此次妊娠后高血压、蛋白尿等症状出现的时间和严重程度；有无妊娠期高血压疾病家族史。

高血压的诊断

血压的测量：测量血压前被测者至少安静休息5min。测量取坐位或卧位。注意肢体放松，袖带大小合适。通常测量右上肢血压，袖带应与心脏处于同一水平（Ⅱ-2A）。

妊娠期高血压定义为同一手臂至少2次测量的收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。若血压低于/90mmHg，但较基础血压升高30/15mmHg时，虽不作为诊断依据却需要密切随访。对首次发现血压升高者，应间隔4h或以上复测血压，如2次测量均为收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg诊断为高血压。对严重高血压孕妇收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg时，间隔数分钟重复测定后即可以诊断。

蛋白尿的检测

所有孕妇每次产前检查均应检测尿蛋白或尿常规（Ⅱ-2B）。尿常规检查应选用中段尿。可疑子痫前期孕妇应检测24h尿蛋白定量。尿蛋白≥0.3g/24h或尿蛋白/肌酐比值≥0.3，或随机尿蛋白≥（+）定义为蛋白尿。应注意蛋白尿的进展性变化以及排查蛋白尿与孕妇肾脏疾病和自身免疫性疾病的关系。

辅助检查1妊娠期高血压

应注意进行以下常规检查和必要时的复查：

（1）血常规；

（2）尿常规；

（3）肝功能；

（4）肾功能；

（5）心电图；

（6）产科超声检查。

尤其是对于孕20周后才开始进行产前检查的孕妇，注意了解和排除孕妇基础疾病和慢性高血压，必要时进行血脂、甲状腺功能、凝血功能等的检查。

2子痫前期及子痫

视病情发展和诊治需要应酌情增加以下检查项目：

（1）眼底检查；

（2）血电解质；

（3）超声等影像学检查肝、肾等脏器及胸腹水情况；

（4）动脉血气分析；

（5）心脏彩超及心功能测定；

（6）超声检查胎儿生长发育指标；

（7）头颅CT或MRI检查。

处理

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病率和死亡率，改善围产结局。治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠，应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。

（1）妊娠期高血压：休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。

（2）子痫前期：预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。

（3）子痫：控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。

（4）妊娠合并慢性高血压：以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。

（5）慢性高血压并发子痫前期：兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

评估和监测

（1）基本监测：注意头痛、眼花、胸闷、上腹部不适或疼痛及其他消化系统症状，检查血压、体质量、尿量变化和血尿常规，注意胎动、胎心等的监测。

（2）孕妇的特殊检查：包括眼底、凝血功能、重要器官功能、血脂、血尿酸、尿蛋白定量和电解质等检查，有条件的单位建议检查自身免疫性疾病相关指标。

（3）胎儿的特殊检查：包括胎儿电子监护、超声监测胎儿生长发育、羊水量，如可疑胎儿生长受限，有条件的单位注意检测脐动脉和大脑中动脉血流阻力等。

（4）检查项目和频度：根据病情决定，以便于掌握病情变化。

一般治疗

（1）治疗地点：妊娠期高血压孕妇可居家或住院治疗；非重度子痫前期孕妇应评估后决定是否住院治疗；重度妊娠期高血压、重度子痫前期及子痫孕妇均应住院监测和治疗。

（2）休息和饮食：应注意休息，以侧卧位为宜；保证摄入足量的蛋白质和热量；适度限制食盐摄入。

（3）镇静：保证充足睡眠，必要时可睡前口服地西泮2.5-5.0mg。

降压治疗

目标血压：孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在～mmHg为宜，舒张压应控制在80-mmHg；孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在～mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。

常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。

硫酸镁防治子痫

1用法

（1）控制子痫抽搐：静脉用药负荷剂量为4～6g，溶于10%葡萄糖溶液20ml静脉推注（15～20min），或5%葡萄糖溶液ml快速静脉滴注，继而1～2g/h静脉滴注维持。或者夜间睡眠前停用静脉给药，改用肌内注射，用法为25%硫酸镁20ml+2%利多卡因2ml臀部肌内注射。24h硫酸镁总量25～30g（Ⅰ-A）。

（2）预防子痫发作：适用于重度子痫前期和子痫发作后，负荷剂量2.5-5.0g，维持剂量与控制子痫抽搐相同。用药时间长短根据病情需要调整，一般每天静脉滴注6-12h，24h总量不超过25g；用药期间每天评估病情变化，决定是否继续用药；引产和产时可以持续使用硫酸镁，若剖宫产术中应用要注意产妇心脏功能；产后继续使用24-48h。

（3）若为产后新发现高血压合并头痛或视力模糊，建议启用硫酸镁治疗。

（4）硫酸镁用于重度子痫前期预防子痫发作以及重度子痫前期的期待治疗时，为避免长期应用对胎儿（婴儿）钙水平和骨质的影响，建议及时评估病情，病情稳定者在使用5-7d后停用硫酸镁；在重度子痫前期期待治疗中，必要时间歇性应用。

2注意事项

血清镁离子有效治疗浓度为1.8-3.0mmol/L，超过3.5mmol/L即可出现中毒症状。

使用硫酸镁的必备条件：

（1）膝腱反射存在；

（2）呼吸≥16次/min；

（3）尿量≥25ml/h（即≥ml/d）；

（4）备有10%葡萄糖酸钙。镁离子中毒时停用硫酸镁并缓慢（5-10min）静脉推注10%葡萄糖酸钙10ml。

如孕妇同时合并肾功能不全、心肌病、重症肌无力等，或体质量较轻者，则硫酸镁应慎用或减量使用。条件许可，用药期间可监测血清镁离子浓度。

扩容疗法

子痫前期孕妇需要限制补液量以避免肺水肿（Ⅱ-1B）。除非有严重的液体丢失（如呕吐、腹泻、分娩失血）使血液明显浓缩，血容量相对不足或高凝状态者，通常不推荐扩容治疗（Ⅰ-E）。扩容疗法可增加血管外液体量，导致一些严重并发症的发生，如心功能衰竭、肺水肿等。子痫前期孕妇出现少尿如无肌酐水平升高不建议常规补液，持续性少尿不推荐应用多巴胺或呋塞米（Ⅰ-D）。

镇静药物的应用

应用镇静药物的目的是缓解孕产妇的精神紧张、焦虑症状、改善睡眠、预防并控制子痫（Ⅲ-B）。

（1）地西泮：2.5-5.0mg口服，2-3次/d，或者睡前服用；必要时地西泮10mg肌内注射或静脉注射（2min）。

（2）苯巴比妥：镇静时口服剂量为30mg，3次/d。控制子痫时肌内注射0.1g。

（3）冬眠合剂：冬眠合剂由氯丙嗪（50mg）、哌替啶（mg）和异丙嗪（50mg）3种药物组成，通常以1/3-1/2量肌内注射，或以半量加入5%葡萄糖溶液ml静脉滴注。由于氯丙嗪可使血压急剧下降，导致肾及胎盘血流量降低，而且对孕妇及胎儿肝脏有一定损害，也可抑制胎儿呼吸，故仅应用于硫酸镁控制抽搐效果不佳者。

利尿剂的应用

子痫前期孕妇不主张常规应用利尿剂，仅当孕妇出现全身性水肿、肺水肿、脑水肿、肾功能不全、急性心功能衰竭时，可酌情使用呋塞米等快速利尿剂。甘露醇主要用于脑水肿，甘油果糖适用于肾功能有损害的孕妇。

纠正低蛋白血症

严重低蛋白血症伴腹水、胸水或心包积液者，应补充白蛋白或血浆，同时注意配合应用利尿剂及严密监测病情变化。

促胎肺成熟

孕周34周并预计在1周内分娩的子痫前期孕妇，均应接受糖皮质激素促胎肺成熟治疗（Ⅰ-A）。用法：地塞米松5mg或6mg，肌内注射，每12小时1次，连续4次；或倍他米松12mg，肌内注射，每天1次，连续2d。

分娩时机和方式

子痫前期孕妇经积极治疗，而母胎状况无改善或者病情持续进展的情况下，终止妊娠是唯一有效的治疗措施。

子痫的处理

产后处理

重度子痫前期孕妇产后应继续使用硫酸镁至少24-48h，预防产后子痫；注意产后迟发型子痫前期及子痫（发生在产后48h后的子痫前期及子痫）的发生。子痫前期孕妇产后3-6d是产褥期血压高峰期，高血压、蛋白尿等症状仍可能反复出现甚至加重，此期间仍应每天监测血压（Ⅲ-B）。如产后血压升高≥/mmHg应继续给予降压治疗（Ⅱ-2B）。哺乳期可继续应用产前使用的降压药物，禁用ACEI和ARB类(卡托普利、依那普利除外)降压药（Ⅲ-B）。产后血压持续升高要注意评估和排查孕妇其他系统疾病的存在。注意监测及记录产后出血量。孕妇重要器官功能稳定后方可出院（Ⅲ-I）。

来源：医道

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