物华天宝middot第期密网支

　　

第16期

作者：周政*刘健孙瑄刘爱华

单位：医院（*医院）

通讯作者刘爱华；关峰协助整理

病情简介患者，女，6岁主诉：发现颅内动脉瘤月余。现病史：自诉00年1月患者在体检行头部核磁检查时发现颅内动脉瘤,后在我院门诊完善头部CTA检查,明确左侧颈内动脉眼段动脉瘤,并予以口服双抗及阿托伐他汀治疗。今为求手术治疗而入我院神经介入一病区。患者自患病以来饮食、睡眠可,二便如常,体重无明显变化。既往史：平素健康状况良好，患高血压年,平日/95mmHg左右,于两年前开始服用左氨氯地平降压,规律服用,血压控制10/80mmHg左右。有抑郁症病史,服用盐酸文拉法辛缓释胶囊1年余。否认冠心病史、糖尿病史、脑血管病史,否认肝炎史、疟疾史、结核史,否认手术史、外伤史、输血史,否认过敏史,预防接种史不详。个人史：无烟酒嗜好。神经系统查体：无明显阳性体征。辅助检查：血常规、肝肾功能、凝血4项、术前病毒8项大致正常；生化检查总胆固醇5.4mmol/L,低密度.18mmol/L,甘油三脂.67mmol/L。脑血管相关检查：00/1/10医院核磁诊断:脑内散在缺血性白质病变;部分空蝶鞍;双侧椎基底动脉走行迂曲;左侧颈内动脉眼段动脉瘤。01/1/18医院CT平扫+CTA+CTP报告诊断:颅内大血管壁多发钙化斑；部分空蝶鞍;CTA:左侧颈内动脉眼段动脉瘤;双侧椎基底动脉走行迂曲。

血小板聚集试验三项

医院01/1/15CTP

医院01/1/15CTA

术前诊断：1.颅内动脉瘤.颅内动脉粥样硬化.高脂血症4.高血压5.抑郁症术前用药：

阿司匹林肠溶片mgqd（9天）

氯吡咯雷片75mgqd（9天）

阿托伐他汀钙片0mgqd（9天）

手术方案：

颅内动脉瘤密网支架置入术

手术指征：

有动脉瘤破裂风险，患者积极要求介入治疗

手术风险：

术中及术后动脉瘤破裂出血

血管损伤导致血管夹层形成或血管闭塞

急性支架内血栓形成

穿支动脉闭塞

术后动脉瘤残留

手术过程：

术中造影

左颈内动脉眼动脉段见内外侧两个动脉瘤,外侧瘤体约5.0mm*5.0mm内侧，瘤体约.0mm*.0mm

微导丝Synchro0.*00cm到达M段

微导丝(Synchro0.in*00cm)带领支架微导管(Phenom7)到达左侧大脑中动脉M段

密网支架(PipelineFlexPED--0)释放过程

支架完全释放后微导丝按摩使支架贴壁良好

支架位置良好完全覆盖瘤颈

支架释放支架后重建

手术材料?8F动脉鞘?黑泥鳅导丝?NeuronMAX6F?Tracline(ERAC--)中间导管?Synchro0.*00cm微导丝?Phenom7微导管

PipelineFlexPED--0密网支架

术者思考：

由于通常颈内动脉虹吸段动脉瘤的自然病史较好，故需慎重选择治疗手段，如弹簧圈栓塞术(有/无支架辅助)、动脉瘤孤立术(有/无颅内外动脉旁路移植)等。以往研究显示，保守治疗比手术治疗方法具有更低的致残、致死风险。目前认为颈内动脉虹吸段动脉瘤需治疗随着新型介入治疗材料PED的应用，其治疗的致死、致残风险可低至0.44％和.10％，相比传统治疗方式有明显进步，故也越来越多地被应用于治疗颈内动脉虹吸段动脉瘤。

未破裂颅内动脉瘤的国际研究报道，直径1mm的瘤体5年破裂风险为9.4％，其破裂后最常见的是形成颈内动脉海绵窦瘘，颅内段破裂后造成SAH。传统治疗方法的并发症发生率为5％～9％，术后疼痛症状缓解率可达96％，复视症状缓解率为61％。以往多项研究表明，即使是最有经验的术者，行开颅动脉瘤夹闭术和动脉瘤孤立术的致残、致死风险可分别高达14％～5％和9％～％，而采用介入方式闭塞载瘤动脉的致残、致死风险为％～8％。此外，载瘤动脉闭塞所造成的血流动力学改变导致的动脉瘤发生率可达4.5％。因此，应慎重选择以上治疗方式。近期一项Meta分析指出，例使用PED治疗的颅内动脉患者治疗相关并发症发生率平均为5％，其中颈内动脉虹吸段动脉瘤的并发症发生率更低，动脉瘤闭塞率更高。因此，PED作为一种更安全和更有效的新型治疗方式越来越多地被推广。有学者指出，对于较小的颈内动脉虹吸段动脉瘤，PED更易到位和释放，故可考虑进行早期干预治疗。术后常规给予替罗非班持续泵入（我们的经验一般4小时）后，再改为口服阿司匹林和氯吡格雷。使用PED的临床经验自年PED获得中国国家食品药品监督管理局认证以来，各临床中心正在开展相关工作和研究。笔者的使用经验如下：

(1)准备PED置入前，应首先评估治疗通路是否可以顺利建立。若患者存在主动脉迂曲、Ⅲ型主动脉弓(Myla分型)、颈内动脉过度迂曲甚至成袢等情况，则较难建立介入通路，应考虑使用长动脉鞘、长交换技术等方法建立介入治疗通路。由于PED的到位和释放需要良好和稳定的近端支撑，故建议常规使用8F导引导管(本例使用NeuronMAX6F)和6FNavien中间导管（本例术中使用的是Phenom7微导管及ERAC--中间导管）。同时建议将Navien中间导管置人颈内动脉岩段。为避免泥鳅导丝进入动脉瘤内或位置过高导致颈内动脉夹层，可先将Phenom7微导管置人大脑中动脉M段，然后在其和微导丝支撑导引下，将中间导管到位。

()应行颈内动脉三维成像并动态观察其血流动力学情况。如果动脉瘤瘤颈累及载瘤动脉较长，特别是当瘤颈近端和远端血管长轴存在成角过大时，微导丝微导管通过瘤颈直接进入流出道较为困难，此时可尝试使用微导丝瘤腔内成袢后，寻找流出道、瘤腔内填塞弹簧圈或充盈球囊，为微导丝提供支撑等方法使支架导管到位。支架导管一般置于M段，但当流出道迂曲支架通过困难时，支架导管应该到M段，避免支架通过时凸向动脉瘤内。

()要准确测量载瘤动脉直径并预估所需PED型号。PED为一种由48根微丝编织而成的支架，其金属覆盖率可达0％～5％，网孔大小仅有0.0～0.05mm。PED的直径每0.5mm一个规格，对支架直径的选择非常严格。若支架直径选择不当，会直接影响支架的金属覆盖率和贴壁情况。若载瘤动脉远近端直径相差超过mm，建议选择种不同直径的支架进行桥连，以保证支架良好的贴壁和金属覆盖率。同样，若选择支架长度过大，不仅到位困难，而且释放后易覆盖近远端穿支开口；若选择支架长度过小，则释放后无法完全覆盖瘤颈或术后易发生支架移位。因此，PED长度的选择应考虑以下因素：PED释放后的长度会缩短为其在导管内长度的1/～1/，PED释放后应覆盖瘤颈近远端至少6mm(若近远端弯曲，应覆盖超过该弯曲以降低术后移位风险。瘤颈近端和远端血管长轴存在成角过大易造成PED推送过程中发生瘤腔内弯曲甚至成袢，造成其无法充分覆盖瘤颈近端动脉。PED的打开、定位和释放需要较高的技巧和经验。PED治疗虹吸段动脉瘤可以在支架远端锚定位点原位打开，也可以在大脑中动脉打开后回撤。采用何种打开技巧，需要充分考虑PED支架打开的特点、支架与大脑中动脉直径和颈内动脉虹吸弯的曲度。原则上来说，PED远端被螺纹固定在支架导丝上，因此支架的打开需要支架远端和血管壁之间有一定的摩擦力，支架远端位置相对固定，然后在扭动前，推送导丝才能够打开支架；如果支架直径4mm，而大脑中动脉比较细，会增加支架打开的难度；若颈内动脉虹吸弯角度过小，支架在远端打开后回撤会非常困难，有可能回撤过程中，支架直接在远端释放。支架的远端锚定位点需要充分考虑颈内动脉的弯度、动脉瘤远端颈内动脉直径的变化、动脉瘤颈宽度、扩张情况。首先，支架远端应该锚定在颈内动脉平直的部分，但若颈内动脉远端直径呈锥形变化，远端逐渐变细，同时动脉瘤颈宽、扩张明显，支架通过瘤颈时容易凸向动脉瘤内，此时若远端锚定不充分，支架也容易向近心端缩短。因此，支架远端应尽可能锚定得远一些。PED的释放技巧和其他的编织支架类似，在平直的血管段，以推送为主，适当回撤支架导管以释放张力；在弯曲的部分，支架导管应该尽可能靠近血管的小弯侧，这样易于支架的打开，必要时可以结合摆动技术，保证支架的充分打开。整个支架的释放应该平缓、逐步、间断等待、释放摆动。PED充分打开和贴壁是减少术后急性支架内血栓形成和后期支架术后血管内皮过度增生的关键。因此支架释放后，应常规进行VasoCT检查以评估支架打开和贴壁情况。如果不理想，可以使用支架导管对打开不良部分进行推挤或球囊后扩张。PED的推送杆头端有固定支架头顶的螺母，因此PED完全释放后，建议通过支架将推送杆回收至支架导管内，避免推送杆螺母和支架缠绕。但如果动脉瘤颈宽、载瘤动脉迂曲，在支架导管通过时支架不稳定，建议在透视下缓慢回撤支架推送杆，不强求支架导管通过支架回收推送杆。动脉瘤内疏松填塞弹簧圈可以稳定血栓，提高PED治疗的效果。但填塞的弹簧圈会影响VasoCT评估支架打开和贴壁情况。因此，笔者采用动脉瘤内留置弹簧固导管，先完全释放PED，进行造影评估；若动脉瘤内血流淤滞明显，就不再填塞弹簧圈；若血流淤滞不满意，就疏松填塞弹簧圈。同时，为了避免弹簧圈导管影响支架导管的稳定性，笔者均采用双导引导管系统，以最大程度地减少PED释放过程中的影响因素。由于PED自身结构的特点，使其在输送和释放的难度较普通支架增加，并且目前国内使用的PED一旦释放，就无法再次回收以重新调整其释放位置。因此，使用PED对术者的技术水平要求较高。

专栏主编

刘爱华

主任医师教授

博导博士后导师

医院神经介入中心党支部书记兼一病区主任

北京市神经外科研究所医工结合研究室负责人

北京市神经介入工程技术研究中心副主任

中国卒中学会神经介入分会党建书记兼秘书长

中国医药生物技术协会医工结合分会副会长

中国医师协会科普分会神经外科专委会主任委员

中国青年科技工作者协会生物医药秘书长

北京医师协会神经介入分会秘书长兼青委会主任委员

获中国医药卫生科技创新人物、王忠诚中国神经外科青年医师奖，入选“北京登峰团队”、“北京高层次人才”、“北京学科骨干”、“北京科技新星”等，脑血管病获国家教育部科技进步一等奖（第一完成人）等奖项7项，以第一作者或通讯作者发表国内外期刊论文1篇（其中Neurology、Stroke等SCI论文74篇），已获国家专利8项，培养硕士生14名，博士生9名，博士后1名。

神经介入在线作为中国卒中学会神经介入分会的官方

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