神经重症患者的神经系统评估下

翻译：方春晓编辑：未亚平

摘要镇静剂的使用在ICU和NCCU中是很普遍的，能降低脑氧耗，但也使神经系统评估更加困难。因此，出于神经系统评估的目的，有时需要间歇性地停用镇静剂，这被称为神经系统唤醒测试（neurologicwake-uptest，NWT）。对镇静的脑损伤患者的进行持续神经系统评估，NWT是金标准。NWT也能产生急性应激反应，伴有血压、呼吸频率、心率和ICP等升高，然而在小部分脑损伤患者中使用脑微透析和脑组织氧监测表明，这种急性应激反应并不能反应脑代谢的变化，并且很少影响氧合。NWT的绝对禁忌症：原有的颅内高压，巴比妥类药物的应用，癫痫持续状态和体温过高。但是，在对ICP进行初步控制，或对于血流动力学不稳定、严重的躁动以及呼吸窘迫的患者来说，使用镇静剂是存在严重隐患的。很多监控方式虽然已经得到广发的推荐，但是我们依旧不是明确使用这些监控方式能否收集更多相关的临床信息，尤其是在同时使用多模态脑功能监测时。虽然各种监控方式可提供有关神经功能的独特且相关的信息，但是，它们在改善患者预后和指导治疗中的作用尚未得到充分的阐明。关于NWT最佳唤醒频率尚缺乏足够的循证医学证据，并且唤醒频率也因脑损伤原因而异，而且至目前为止，我们在文献中仅发现了一项具体建议，这更加说明了其效用的不确定性。最常被推荐使用的镇静剂是丙泊酚，因为它起效快，作用时间短，并且降低了大脑能量代谢。右美托咪定可用于连续性NWT，以及非插管患者或丙泊酚输注综合征（PRIS）患者。不推荐使用咪达唑仑，原因是它存在组织积聚性，并且残留的咪达唑仑容易使NWT出现误判。因此，在特定的患者中，NWT具有良好的耐受性，仍被推荐作为持续神经系统监测的金标准。根据某一个专家小组的建议，NWT应每天至少应进行一次。丙泊酚或右美托咪定是主要的镇静剂选择方案，均可以快速唤醒，并保持一致的NWT唤醒结果。

NWT的安全性

尽管NWT提供了一些益处，但人们仍对中止镇静引起的急性应激反应持有了一些担忧。在唤醒过程中，SNS放电都会引起明显的急性应激反应，从而导致血压升高和心动过速，这是可以通过应激激素水平的显着升高来反映，例如ACTH大约升高72.5％，皮质醇大约升高30.7％，肾上腺素（E）大约升高87.5％，去甲肾上腺素（NE）大约升高40.4％。不过，升高的NE未达到引起微血栓形成所需的水平。ICP和CPP显着增加（分别平均增加约3和8mmHg）反映了这些变化。在NWT期间，ICP的平均值可达到15.3mmHg左右，CPP的平均值可达到84.4mmHg左右。

Skoglund等人研究了21例接受NWT的TBI和SAH患者（总共例NWT）中ICP和CPP的变化，在汇总所有患者时，他们的ICP平均增加8mmHg，平均值达到20mmHg，而CPP平均增加5.2mmHg，平均值达到81mmHg。不同亚组之间存在显著差异，TBI患者在基线水平和NWT期间显示出较高的ICP，而SAH患者在基线水平和NWT期间显示较高的CPP，并且在NWT期间显示较大的CPP变异，表明需要根据损伤类型和基线特征对患者进行分类。此外，这些指标还存在很大的差异性，突显了脑损伤的异质性。有一些患者的ICP水平持续升高至30mmHg，平均持续3.6分钟，同样有一些患者的CPP持续下降至≤50mmHg，平均持续10分钟，而CPP下降在TBI患者中更为普遍。总体而言，在这项试验中，例中有23例CPP降至50mmHg是由于ICP≥25mmHg，尽管这通常是短暂的偏差。作者认为ICP峰值20mmHg是轻度升高且短暂的，因此这也是安全的，并且具有良好的耐受性。他们避免在病情明显不稳定的患者或颅内压监测时出现高原波（脑血管扩张而使ICP突然升高至50–mmHg时出现）的患者进行NWT。不过与目前的研究相反，Skoglund及其同事先前的研究表明，NWT造成的ICP和CPP升高幅度较小。Stover假设这些便宜可能反映了人们对NWT认识需要一个学习过程，或者纳入的患者相对病情较轻，尚保留一定的脑血流自动调节能力。然而无论哪种情况，它肯定都表明了脑损伤的异质性，以及随之而来的不可预测的临床进程。

除了那些先前存在的颅内高压的患者，ICP和CCP的升高是短暂的，同时具有良好的耐受性，且不会加剧神经系统恶化。另外，尽管ICP和CCP出现升高，并不会同时出现整体脑代谢或氧合的改变，这也表明大多数患者中ICP和CCP出现升高是安全的。一项研究对17例严重TBI患者（11例局部，6例弥散性/混合性）进行多模态监测，以评估NWT过程中出现的某些变化。这项研究纳入患有严重TBI的患者，并在异丙酚镇静下进行机械通气，同时持续监测MD，PbtiO2和/或SjvO2等指标。这项研究将除外进行的巴比妥治疗的患者，需要持续使用丙泊酚镇静以控制ICP的患者，不耐器官插管或病情不稳定的患者。结果表明，通过MD测得的葡萄糖，乳酸，丙酮酸，谷氨酸，甘油或LPR均无显着变化。同样，由PbtiO2和SjvO2测得的氧合变化也无明显变化。与以前的报道一致，ICP和CPP在NWT期间显着增加，分别增加了7.6mmHg和6mmHg，达到了16.7mmHg和94.4mmHg。这表明，尽管NWT引起了应激反应，并且同时出现ICP和CPP的升高，但神经生化和脑灌注的变化却很小，同时也说明在这些TBI患者对这些干扰耐受性良好，并且不太可能对大脑造成继发性损伤。

在一项研究中，对20例患者（总共54例NWT）进行了前瞻性研究，其中包括12例TBI患者和9例SAH患者，超过34%的患者无法进行NWT，由于ICP升高或血流动力学不稳定而显得病情不稳定，需要持续镇静。在这54个尝试的NWT患者中，有33％以上的人由于ICP过高（20mmHg），躁动（22％）或全身缺氧（11％）而提前终止。此外，在那些停止NWT的患者中，他们注意到PbtiO2测量值在统计学上显着降低，从平均28mmHg降至19mmHg，不过仍然在缺氧临界值以上。至关重要的是，在所有患者中，PbtiO2均未降至15mmHg以下，基本在正常范围内。虽然没有上升到统计学上的显着水平，不过仍可见在基线水平脑组织葡萄糖较低，以及总LPR较高，与NWT后神经功能迅速恶化存在关联，这也说明了同时进行多模态监测的重要性。但是总体而言，接受NWT的患者的乳酸，丙酮酸，LPR或葡萄糖无明显变化。作者推测，MD可用于在基线状态下对患者进行区分，而NWT过程中（至少在他们的研究队列中）却没有多余的价值。从逻辑上讲，这种说法似乎并不合理，因为细微的代谢变化必定会在脑损伤进展之前发生，特别是在病灶周围的组织中，因此这可能从侧面表明NWT比假定的更为安全。同样，如Skoglund等人所示，一过性ICP增加到20mmhg可能也不会像想象的那样有害，如果不伴有局部脑缺血或脑灌注不足，则不太可能发生神经系统恶化；迄今为止，没有任何关于NWT导致神经功能继发性恶化的证据报道。因此，尽管因NWT继发的颅内高压的患者停止进一步唤醒测试，但大量数据表明，这些患者中的大多数很可能可以耐受检查，并且不会引起神经功能恶化。不过在监测PbtiO2，Helbok等人的研究结果与前文所提到的Skoglund等人的存在差异，进一步指出不同脑损伤病人存在较明显的异质性，因此需要对这些患者进行谨慎的区分。此外，两份研究之间还有另外一个不同点，即使用的镇静剂不同。Helbok等人联合使用的是丙泊酚，咪达唑仑，右美托咪定和芬太尼，而Skoglund等人持续应用异丙酚并间歇使用吗啡。这些重大差异使结论令人怀疑，但是，它可能有助于深入了解最佳镇静方法，以促进成功的NWT。

在某一中心长达7年的研究中，Esnault等人展示了无法进行NWT的其他预测因子，这想研究纳入了位患者，其中96位接受了NWT，该作者认为应该和不应该接受NWT的患者之间存在一些显着差异。值得注意的是，未接受NWT的患者有着较高的ISS评分（26vs16）和SAPS2评分(46vs38)评分，表明全身损伤更为严重，GCS评分较低（6vs7），更容易出现脑组织移位（50例vs15例），并且存在更多的硬膜下血肿（86例vs40例），这强调了在合并严重并发伤以及明显脑组织移位的情况下，NWT可能是不安全的。同样，尽管患者的并发伤可能是严重的，但他们的脑部损伤可能是更危及生命的，更加需要