csc2016一扫而光nbsp难治

年9月8日中华医学会第十八次全国心血管大会暨长安国际心血管病论坛在古城西安拉开帷幕，医院乌宇亮教授就难治性高血压（refractoryhypertension，RH）诊治的相干问题进行了详细介绍。

国外定义

1.年JSH定义其为联合使用了3种不同的降压药仍不能将血压降到目标值。

2.年ESH定义为改变生活方式的同时联合使用利尿剂及另外两种降压药（盐皮质激素受体拮抗剂非必须）仍不能将血压控制在/90mmHg。

国内定义

年中国专家共鸣将RH定义为在改良生活方式的基础上，运用了公道联合的可耐受的充足3种或3种以上降压药物（包括利尿剂）一个月以上血压仍未达标，或服用4种或4种以上降压药物血压有效控制，称为难治性高血压。

难治性高血压病因

1.高龄、高盐、肥胖；

2.单纯收缩期高血压；

3.吸烟、饮酒、焦虑；

4.长时间服用致使血压升高药物；

5.继发性高血压；

6.慢性肾脏疾病、糖尿病；

G、心脏彩超证实LVH；

8.降压药物使用不合理。

肥胖与RH关系：愈来愈多的证据提示肥胖与胰岛素抵抗性高血压同难治性高血压与CKD相干、临床中应当更重视这一类人群的危险因素的控制。

阻塞性呼吸暂停与RH有研究显示，顽固性高血压患者通常伴随阻塞性呼吸睡眠障碍。国外指南中将继发性阻塞性呼吸睡眠暂停列为高血压主要原因。

RH诊断

1.正确进行诊室血压丈量；

2.动态及家庭血压监测，与诊室血压相互补充，使血压测定结果更接近真实。

RH鉴别诊断

鉴别影响血压控制不良的缘由，进一步排除假性RH。

1.血压测量方法不正确；

2.医治允从性；

3.是不是服用影响血压的药物；

4.生活方式因素；

5.是不是存在高血压药物医治不充分；

6.寻觅继发性高血压的线索；

7.睡眠呼吸暂停综合征；

8.原发性醛固酮增多症；

9.肾实质病；

10.肾血管性高血压；

11.嗜铬细胞瘤等。

对怀疑有继发性高血压的患者进行相应的专科检查

1.肾动脉超声和CTA；

2.肾上腺CT；

3.血浆醛固酮、肾素及其比值的测定；

4.醛固酮抑制或激起实验；

5.血、尿儿茶酚胺测定及碘间位碘苄胍闪烁扫描示踪；

6.皮质醇节律和地塞米松抑制实验；

7.呼吸睡眠监测；

8.必要时对患者进行精神心理评估。

RH医治

1.非药物医治：生活方式干预措施应当作为医治的基础；

2.药物医治；

3.手术医治；

RH药物医治原则

1.停用干扰血压的药物；

2.正确使用利尿剂；

3.公道地联合用药（需要联合大于等于3种不同机制降压药物）；

4.尽可能运用长效制剂，以有效控制夜间血压，晨峰血压和清晨高血压，提供24小时延续降压效果；

5.遵守个体化原则。

RH医治药物的选择

1.高肾素及高交感活性患者——RASI（肾素血管紧张素系统阻断剂，即ACEI/ARB）+β受体阻滞剂；

2.容量增高及RAAS低下的患者——钙拮抗剂+利尿剂；

3.摄盐量大的患者在强调限盐同时，适当增加噻嗪类利尿剂的用量；

FR≤30mL/min/1.73m2患者——袢利尿剂；

5.非透析肾功能不全，由于RASI受限，应增加钙拮抗剂量；

6.肥胖患者应增加RASI的剂量；

7.以收缩压升高的老年患者钙拮抗剂加量。

药物调剂的医治方案

1.增加药物的剂量，三联用药常规或双倍的可耐受剂量；

2.使用利尿剂；

3.正确的联合用药。

确认药物的允从性

1.允从性差的缘由：（1）医生未充分问诊频繁修改医治方案，血压波动，患者不能耐受而停药（2）药物的不良反应使患者不能耐受，被迫停药和换药。

2.改良允从性：（1）医生充分问诊，运用长效制剂，以有效控制夜间血压，晨峰血压和清晨高血压，提供24小时延续效果；（2）注意公道的正确联合用药，以到达最大降压效果和最小副反应。

RH手术医治

肾动脉交感神经射频消融术：通过插入肾动脉的射频导管释放能量，通过肾动脉的内、中膜，选择性损坏外膜的部份肾交感神经纤维，从而到达下降神经活性的目的。

总结

是一种致使心脑血管疾病进展的高血压现象，明确的诊断和有效的医治至关重要。

2.需要仔细甄别原发性缘由与继发性缘由。

MP及家庭自测血压对明确RH的血压水平至关重要。

4.严格的生活方式干预可改良血压。

5.公道、最好、可耐受剂量的多种药物联合医治是控制血压的关键。

6.对药物控制无效者，参与性RDM和其他植入式的医治方法可能是一种有效的医治方法，但应严格选择适应证。

刘芳

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