糖尿病合并心血管疾病的血脂控制

　　2型糖尿病患者常见的血脂紊乱为甘油三酯升高及高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)降低，低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)可正常或略高于正常，前两者与2型糖尿病患者发生心血管病变的高风险相关。包含了FIELD、CARDS、HPS等大型研究的荟萃分析以及ACCORD研究的亚组分析结果均表明，调脂治疗能够降低糖尿病患者心血管疾病的发生率。目前我国糖尿病患者他汀类药物使用率不尽如人意。在我国2型糖尿病患者中，探讨危险因素控制对临床转归影响的研究(3B研究)显示，72%患者合并高血压和(或)血脂异常，而合并血脂异常的糖尿病患者应用他汀类药物治疗比例仅为40.2%，这一数据显示约有50%的糖尿病患者未进行指南推荐的降脂治疗，故优化降脂治疗临床决策路径，使更多的糖尿病患者从中获益尤为重要。对于血脂控制的具体目标，中国指南建议在进行调脂药物治疗时，应将降低LDL-C水平作为首要目标，并针对不同人群设定具体的LDL-C达标数值：对于合并心血管疾病的糖尿病患者，LDL-C目标值1.8mmol/L。对于无心血管疾病的糖尿病患者并发一项或多项心血管疾病危险因素者，LDL-C目标值应2.6mmol/L。ADA标准取消了对于降脂目标的具体要求，指出他汀类药物的使用应基于对风险因素的评估而非LDL-C的检测结果。ADA标准作出的这一修订与美国心脏病学会(ACC)和美国心脏协会(AHA)年发布的胆固醇指南基本一致，这是一部对血脂管理具有重要影响的指南，该指南根据循证医学及临床试验证据摒弃了美国国家胆固醇教育计划(NCEP)成人治疗组第3次报告(ATPⅢ)使用的LDL-C目标值，并解释了取消降脂治疗目标值的原因：①专家组未能找到支持使用特定LDL-C目标值的RCT证据;②尚不清楚LDL-C降得更低能够使动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险进一步降低多少;③为达到特定的LDL-C目标值需要多种药物，这可能引起不良反应。HenryGinsberg教授则对指南取消LDL-C目标值持有不同看法，他认为应该为临床医师提供明确的LDL-C目标值，因为“LDL-C越低、获益越大”已被明确证实。尽管对于是否设定LDL-C目标值存在一定分歧，但毫无争议的是，降低动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险是糖尿病血脂管理的重要目标，他汀类药物治疗是降低糖尿病动脉粥样硬化性心血管疾病发生风险的重要手段，在这一内容上中国指南与ADA标准也是高度一致的。中国指南指出无论基线血脂水平如何，对于血脂水平不达标的糖尿病患者均应在生活方式干预的基础上使用他汀类药物，如果最大耐受剂量的他汀类药物未达到上述治疗目标或LDL-C水平稍高于2.6mmol/L而具有他汀类药物适应证的患者，采用他汀类药物将LDL-C由基线降低30%-40%也可带来明显的心血管保护作用。与中国指南推荐的基于LDL-C水平的用药原则不同，ADA标准推荐几乎所有糖尿病患者均应使用他汀类药物，针对不同的危险分层引入了他汀强度治疗的概念，并将糖尿病患者按年龄分为3类：①年龄40岁者如无除糖尿病外的心血管危险因素无需使用他汀类药物，如存在额外的心血管危险因素(如基线LDL-C水平≥2.6mmol/L，高血压，吸烟，超重/肥胖)应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病(既往发生过心血管事件或急性冠状动脉综合征)应使用高强度他汀治疗(A级);②年龄为40-75岁者如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗(A级)，如存在心血管危险因素(B级)或明确的心血管疾病(A级)应使用高强度他汀治疗;③年龄≥75岁者如无额外心血管危险因素应使用中等强度他汀治疗，如存在心血管危险因素应使用中等强度或高强度他汀治疗，如存在明确的心血管疾病应使用高强度他汀治疗(B级)。具体关于他汀治疗起始剂量与ACC/AHA胆固醇治疗指南基本一致(下表)。此外，中国指南与ADA标准均提出2型糖尿病患者对他汀类药物无法耐受或为了达到HDL-C及甘油三酯的目标(甘油三酯1.7mmol/L,HDL-C1.0mmol/L，女性HDL-C1.3mmol/L)时，可考虑使用其他种类的调脂药物(C级)。但对存在心血管疾病高危险性的2型糖尿病患者，在他汀类药物治疗基础上联用其他调脂药物不能够进一步降低糖尿病患者发生心脑血管疾病和死亡的风险，因此中国指南与ADA标准均不推荐联合治疗(A级)。对妊娠期女性禁用他汀类药物治疗(B级)。ADA标准明确指出，应用他汀类药物所带来的心血管保护作用将远高于其致糖尿病的风险，与我国年发布的《他汀类药物安全性评价专家共识》的相关内容一致。







































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