综述开放手术和血管内治疗在脑血管神经

作者：尹晓亮医院神经外科

脑血管神经外科是神经外科重要的亚专业，涉及脑和脊髓血管系统性疾病的医学评估和外科治疗，治疗方法则主要包括开放手术和血管内治疗。随着微侵袭观念的深入，以及显微外科技术、微骨窗入路和神经内镜技术的应用和发展，开放手术不断趋于微创化；而血管内治疗属于微创手术，凭借在血管内自然路径内操作的优势，既能对脑血管病变进行造影检查，同时应用栓塞材料及血流重建装置，进行介入治疗，并且随着新型介入材料及技术的出现，适于血管内治疗的疾病范围不断扩大。

一、开放手术

开放手术在病变切除、脑血流重建以及治疗的确切性和长久性等方面具有技术优势，随着显微外科技术和锁孔（微骨窗）入路、神经内镜技术结合，使手术理念整体趋势向更微创的方向发展。并且随着血管旁路移植、显微解剖以及手术入路的进步，在处理某些复杂性动脉瘤、脑海绵状血管瘤以及动静脉畸形等方面，开放手术仍然是首选方案或联合治疗中不可或缺的部分。

（一）锁孔入路夹闭颅内动脉瘤

20世纪70年代Yasargil提出翼点入路，成为治疗颅内动脉瘤的经典手术入路，但对于非复杂性动脉瘤，标准翼点入路的暴露过大且并非必要。锁孔入路则依据锁孔的门镜效应，经体表微小切口入路，达到颅内深部区域，进行微创显微手术，以最小的骨窗取得足够的术野，对动脉瘤确切位置进行暴露，从而最大程度地减少不必要的颞肌解剖和脑组织显露。用于动脉瘤的锁孔入路包括翼点锁孔入路、经眉弓眶上额下锁孔入路、额外侧锁孔入路及经半球间锁孔入路等。与标准翼点入路相比，锁孔入路同样能取得较好的临床效果，Chalouhi等应用锁孔入路对破裂动脉瘤进行手术，结果显示，锁孔入路良好预后（格拉斯哥预后评分≥4分）率在76.6%~82.6%，标准翼点入路为75.0%~79.5%。锁孔入路的优势还包括缩短手术时间和住院时间，降低医疗成本，Radovanovic等指出，对于破裂和未破裂的动脉瘤，使用锁孔入路进行手术的时间约为标准翼点入路的一半，而对于破裂的动脉瘤，住院时间从平均4.3d减少到2.3d，总治疗时间明显减少。

（二）神经内镜动脉瘤夹闭手术

现代神经内镜因其照明强度高，视图清晰和视角宽阔，较显微镜下手术有一定优势。随着神经内镜技术的提高，夹闭动脉瘤已从内镜辅助手术发展到内镜主导手术，并与锁孔入路结合，可通过2cm×2cm的骨窗进行内镜动脉瘤夹闭术。此外，有多项研究报道了内镜下经鼻蝶入路夹闭位于中线部位颅内动脉瘤，一项Meta分析纳入9项研究共27例患者（男性8例，女性19例），35例动脉瘤的治疗结果（破裂9例，破裂26例），总体治疗成功率为86%，但并发症发生率高达26%，包括脑脊液漏和缺血性并发症，发生率分别为18%和15%。总体而言，现阶段内镜下夹闭动脉瘤技术上可行，但并发症风险较高，开颅手术夹闭和血管内栓塞仍是治疗颅内动脉瘤的主要手段。

（三）复杂颅内动脉瘤和血管旁路移植

复杂动脉瘤主要指瘤颈较宽，体积较大，病变结构复杂，如瘤体与载瘤动脉或重要穿通支共壁、管腔内血栓形成、基底动脉冗长扩张症、含动脉粥样硬化壁的动脉瘤以及因侧枝循环差，不能直接夹闭或孤立的动脉瘤。对这部分动脉瘤常需采用血管旁路移植（简称“搭桥”）技术，在颅内动脉血流重建的基础上，通过结扎载瘤动脉或孤立动脉瘤才能防止动脉瘤破裂和消除动脉瘤占位效应，因此搭桥技术的发展丰富了开放手术处理复杂动脉瘤的技术手段。

第一代血管搭桥为颅外-颅内血管直接搭桥术，以Ya?argil等于年代后期提出的颞浅动脉-大脑中动脉搭桥为代表，该术式是在头皮动脉（供体）和脑血管（受体）之间建立脑血运，目前仍广泛用于动脉瘤，烟雾病，颅内动脉粥样硬化和颈动脉闭塞等疾病的治疗，但第一代搭桥术仅能为颅内提供低流量的血流，无法满足高流量的需求。

第二代颅外-颅内插入移植搭桥，通过获取桡动脉或大隐静脉作为移植血管，并将不同口径的供体、受体和中间移植物连接起来的技术，通过颈动脉-移植血管-颅内动脉的吻合使旁路血流量增加。如颈外动脉-桡动脉/大隐静脉-大脑中脉M2段、上颌内动脉-桡动脉/大隐静脉-大脑中动脉M2段等。第二代颅外-颅内插入移植搭桥可作为高流量搭桥满足复杂动脉瘤手术的需要，Sundt等是该技术的倡导者，他使用大隐静脉在颈动脉和大脑后动脉之间搭桥后结扎椎基底动脉治疗后循环巨大动脉瘤，取得良好效果。

第三代搭桥手术则是指颅内血流重建术，包括动脉瘤切除后重新吻合载瘤动脉，再植入流出血管分支，原位搭桥以及利用中间移植血管重建分叉部结构等血流重建技术。在动脉瘤切除后，运用第三代搭桥技术可将载瘤动脉的流入端和流出端重新吻合，可重建动脉解剖结构并恢复血流，避免颅内缺血性损伤及颅外部分的手术暴露。

（四）脑血管畸形

1.脑动静脉畸形（arteriovenousmalformation，AVM）：尽管在血管内治疗和放射治疗在AVM方面取得了进步，但开颅显微手术治疗，可以根治性切除病灶，减轻盗血、避免再出血，可改善周围血供；另外对于癫痫起病患者能够切除癫痫病灶，起到治愈癫痫的目的。特别是显微外科对低级别AVM的治疗具有最佳的治愈率，较低的手术风险和最佳的预防出血效果，在对例低级别AVM（Spetzler-MartinⅠ级和Ⅲ级）的连续外科手术患者的回顾性分析中，所有病例均实现了完全切除，并且97%的患者神经功能改善或保持不变，无患者死亡。这些结果表明显微外科手术是大多数低级别AVM的一线治疗方法，而对于深处功能区位置的高级别AVM，手术治疗则是综合放疗和介入栓塞治疗中重要的组成部分。

2.海绵状血管瘤：由于没有血管内介入或放射外科替代治疗方法，海绵状血管瘤的显微外科手术仍占据主导地位。特别是曾经被视为“手术禁区”的脑干海绵状血管瘤，随着显微外科、颅底入路及脑干“安全区”的发现，已不再是不可手术的病变区域。Cavalcanti等总结提出达到脑干的10个入路分别为眶颧入路、颞下入路、颞下+经小脑幕入路、岩前入路、枕下经髓帆入路、中线幕下小脑上入路、极外侧幕下小脑上入路、乙状窦后入路、远外侧入路、迷路后入路；进入脑干的13个安全区包括：中脑前区、中脑外侧沟、丘间区、三叉神经旁区、三叉神经上区、桥脑外侧区、丘上区、丘下区、四脑室正中沟、延髓前外侧沟、延髓后正中沟、橄榄核区、延髓外侧区。Lawton课题组报道了运用上述手术入路和脑干安全区路径，总结了对例出血性脑干海绵状血管瘤的患者（共处病变）进行手术的临床资料，显示83例患者（79.8%）在病变切除后预后良好（mRS评分0~2分）；89.4%（93例）的患者术后神经功能明显改善（54.8%）或相对于术前神经学基线无变化（34.6%）。随访显示大多数患者在所有神经功能（包括运动，感觉，共济和颅神经）均有良好的临床恢复。

（五）烟雾病

烟雾病血运重建术外科治疗的目标是通过改善脑循环来降低缺血性卒中的风险，适用于出血性、缺血性及认知功能减退的烟雾病患者。手术技术可分为直接和间接血运重建及其组合。颞浅动脉-大脑中动脉搭桥是最常见的直接搭桥技术，有时由于供体或受体血管的尺寸较小，直接方法在儿童中难以实施。间接血流重建，适用于皮层受体动脉无法进行吻合的情况，该技术旨在促进新生血管的生成，改善供血，与直接血流重建术相比，手术时间短，手术相关的并发症较少。

两项荟萃分析比较了外科血流重建和保守治疗患者的数据，总体而言，手术组患者的卒中风险降低。在出血性烟雾病亚组患者中同样观察到了手术的获益，日本成人烟雾病试验评估了88例颅内出血患者，并将其随机分配至双侧直接颅外-颅内搭桥手术组和保守治疗组，五年随访显示，手术组患者复发性出血或卒中的合并终点事件发生率（14%）低于保守治疗（34%）；Kaplan-Meier分析显示二组之间的复发性出血或卒中事件发生率之间的差异（保守组8.2%；手术组3.2%）有统计学意义。

二、血管内神经外科（略）