脑血管儿童颅内动静脉畸形的外科治疗

儿童颅内动静脉畸形的外科治疗研究进展

中国脑血管病杂志,,14(10):-；作者：崔德秋,曾高,杜建新医院；神外前沿转载自医脉通网站，转载已获授权

来源：崔德秋,曾高,杜建新.儿童颅内动静脉畸形的外科治疗研究进展[J].中国脑血管病杂志,,14(10):-.

颅内动静脉畸形（crbralartriovnousmalformation，cAVM）是儿童颅内自发性出血的最常见原因，年出血率高达2%～4%，进而导致20%～25%的并发症及病死率。因此对于儿童cAVM，国内外学者普遍建议应该采取积极的治疗策略。目前，关于cAVM的主要治疗方式有外科治疗、放射治疗、栓塞治疗或以上治疗方式的联合治疗。总体而言，经过积极治疗后，多数患儿可获得影像学治愈，并能得到较好的功能恢复。笔者现就儿童cAVM的外科治疗综述如下。

1.病理及流行病学

cAVM是一种先天性血管畸形，胚胎3孕周左右正常动静脉及毛细血管分化失败，形成了动静脉之间的异常直接沟通，动静脉之间无毛细血管床的生成，从而导致血流分布异常，低动脉流入压，高静脉流出压；周围脑组织灌注不足，脑组织继发改变；脑血管自动调节功能受损等一系列病理生理改变。儿童cAVM的发病率较低，仅占0.%～0.%。尽管如此低的发病率，但cAVM仍是儿童颅内脑血管病发病率最高的疾病，高于儿童囊状动脉瘤近10倍，且是颅内自发性脑实质出血的最常见原因。尽管cAVM是一种先天性疾病，但儿童期诊断出该疾病的比例较低，仅为3%～18%。

多数文献报道发病的男女比例无明显差异，发病年龄多位于8～13岁。多发的cAVM多见于先天性毛细血管扩张症等遗传性疾病。

2.cAVM的自然史

颅内出血多是儿童cAVM的首发表现，比例高达60%～85%，而癫痫起病的比例约占15%。其余患者也可以表现为头痛、局灶性神经功能障碍等。儿童cAVM的年出血率为2%～4%，高于成人组的1%～3%。出血后第1年的再出血率明显增加。由于儿童cAVM好发于基底节及脑干等重要功能区，故每次出血事件伴发的并发症及病死率明显高于成人组（23%～25%比6%～15%）。关于cAVM出血的危险因素，不同文献由于选择对象的不同，结果亦有着差异。

陈晓霖等对73例儿童cAVM的回顾性研究结果表明，畸形团直径小是儿童cAVM出血的独立危险因素。Ma等对例儿童cAVM的多因素分析表明，畸形团直径小及脑室旁占位是cAVM破裂出血的独立危险因素。Ellis等对至年的例患儿进行回顾性分析，认为畸形团直径小、单独深静脉引流和幕下病变与儿童cAVM的第1次破裂出血密切相关。Blauwblomm等认为，伴发动脉瘤和深静脉引流是儿童破裂cAVM再次出血的独立危险因素。Ding等对儿童cAVM的国际多中心队列研究表明，深静脉引流、女性和畸形团直径小与破裂出血表现密切相关。

3.外科治疗的选择

虽然目前Al-Shahi等对＞16岁患者的未破裂cAVM进行随机对照试验，经过长达12年的随访观察，发现保守治疗的临床效果优于外科治疗。但鉴于儿童患者的自然史，其较长的预期寿命及对于颅内AVM破裂出血的心理负担，多数学者建议，对于儿童cAVM应该采取积极的治疗策略。目前，外科治疗、放射治疗、栓塞治疗3种方式对于cAVM均有效，而对于可切除病变，外科治疗完全切除畸形团仍是治疗方式的金标准。外科治疗的优势在于能够使得患者获得即刻治愈。对于急性破裂出血的患者，外科治疗能够在治愈疾病的同时，及时清除血肿，防止其占位效应而引起的神经功能障碍。当然，在术前充分评估手术并发症的前提下，外科治疗有着很高的治愈率和较低的并发症。同时Sanchz-Mjia等于文献中指出，经过外科治疗后，儿童患者的预后明显优于成人。其原因可能在于儿童的神经可塑性，使得患儿更加耐受手术，并同时促进患儿的术后恢复。

4.以外科治疗为主的联合治疗

4.1栓塞治疗

栓塞治疗分为两种，一种以完全闭塞畸形团为目的的栓塞，另一种作为外科治疗的辅助手段。Zhng等对66例患儿进行栓塞治疗，仅21.2%的患儿获影像学治愈。VanRooij等对23例患者出血急性期行栓塞治疗，治愈率达57%。Soltanolkotabi等对25例患儿行栓塞治疗，仅3例（12%）完全治愈。可见单纯栓塞对cAVM的治愈率较低。而第2种栓塞不以完全闭塞畸形团为目的，而是作为外科治疗前的辅助手术。其目的在于闭塞深部的供血动脉，减少术中出血量，使得切除性手术变得更加安全可靠。而且Onyx栓塞后能够立即减小畸形团体积，同时闭塞畸形团的供血动脉。Nair等对36例患儿中Sptzlr-Martin（S-M）分级为Ⅲ级的患儿进行术前栓塞治疗，使得其影像学治愈率达到了%。

Bristol等甚至建议对S-M分级为Ⅱ～Ⅳ级的病变均进行术前栓塞。此外随着介入技术的进步以及血管内栓塞材料的不断更新，术前栓塞治疗使得S-M高级别cAVM的切除性手术成为可能。

4.2放射治疗

既往文献报道，放射治疗用于cAVM的治疗，3年的治愈率为45%～84%，效果不如外科治疗确切，而且放射治疗后起效的3年潜伏期内，仍有cAVM再次破裂出血的风险。Nicolato等对例患儿行放射治疗，3、5和8年的影像学治愈率分别为59%、76%、85%；放射治疗引起的永久性并发症占11%；9%的患儿于放射治疗起效潜伏期内发生破裂出血，并且1例患儿需要手术清除血肿；1例脑干AVM患儿死于再次出血。故放射治疗多作为外科治疗的补救措施，尤其是外科治疗残余的畸形团、位置较深的病变再次开颅风险较高，此时放射治疗是对患儿较好的选择。此外，放射治疗还可用于外科治疗之前，不同于单阶段的放射治疗，此种放射治疗方式主要用于S-M高级别的cAVM，目的是使cAVM体积缩小，S-M级别降低，使得不能行外科治疗的cAVM能够手术治疗。

Abla等对16例不能手术治疗的患者行体积-阶段性放射治疗，S-M平均降低1.5分。后选择性对15例患者进行了外科治疗，随访结果显示，其中10例改良Rankin量表（mRS）评分为0～2分，4例为3分，2例患者死亡。此种放射治疗方式仍存在起效潜伏期间破裂出血的风险，并且无法判断是cAVM自然史引起的出血还是放射治疗后闭塞部分畸形团引起的出血。

4.3复合手术

复合手术目前多应用于复杂脑血管病的治疗，在复合手术室实行血管内联合开颅手术治疗cAVM，其目的在于简化多次手术和检查的过程，并可在cAVM切除后即刻应用全脑DSA评估cAVM是否完全切除。Gross等对87例患儿行外科治疗，其中50例患儿行术后即刻造影，治愈率达%，较未行造影的37例患儿（其中5例存在残留）明显提高了治愈率（P＜0.01）。Lang等对18例患儿切除过程中使用了术中造影技术，提示4例术中残留，术者即刻再次对残留病变完全切除，从而避免了再次行开颅手术。尽管如此，复合手术仍存在一定限制，Ellis等报道22例行复合手术患儿中出现了1例假阳性及1例假阴性结果，并指出复合手术尤其适用于体积小、畸形团弥散及复杂的cAVM。对于＜18岁的患者而言，复合手术更加具有优势。

复合手术能够减少低龄儿童（通常8周岁以内）全身麻醉次数，减少造影次数；对于复杂cAVM，尤其是位于功能区及伴发深静脉引流的病变，在复合手术术中、术后即刻造影，能确定是否全部切除畸形团；另外，复合手术可提高治愈率，降低残留率，避免术后对患儿残留病变行二次手术或放射治疗等补救措施；缩短住院时间，降低住院费用。

4.4其他辅助技术

随着现代科技的进步，一些辅助手段能够使得外科操作变得更加安全可靠。Unsgard等应用术中三维超声导航技术，确认并夹闭畸形团的供血动脉，保证畸形团的安全切除。Ellis等对3例破裂出血的cAVM术前行扩散张量成像技术描绘皮质脊髓束，2例预后较好，无永久性神经功能并发症出现；1例预后较差，术后存在严重的运动功能障碍。Hashimoto等指出，应用现代影像技术能够改善患者的术后功能，并降低神经系统并发症。

5.治愈率及术后并发症

外科治疗较放射治疗和栓塞治疗疗效确切，治愈率高达65%～%；术后神经系统并发症5%～33%。Nair等对S-M分级Ⅰ～Ⅲ级的36例患儿行外科治疗，治愈率达到了%。Gross等对94例患儿行外科治疗，治愈率达94%，而其中行复合手术的50例患儿，治愈率甚至达到了%。国内外报道外科治疗的治愈率普通较高，一致建议对S-M低级别的cAVM行外科治疗，尽可能全部切除畸形团。Bristol等报道的治愈率为65%，其治愈率较低的原因在于S-M高级别Ⅳ～Ⅴ级的cAVM残留率较高（25例患儿中16例残留）。

关于术后并发症，Gross等报道术后神经系统并发症发生率为17%，16例患者中，12例cAVM的位置毗邻视放射或距状皮质，2例毗邻运动区或运动前区，1例毗邻内囊区，引发癫痫发作3例，并进一步指出功能区病变和非破裂出血AVM与术后并发症密切关联。Garza-Mrcado等年报道其术后并发症约33%，其余报道的相关术后并发症均在20%以内。由于儿童cAVM的发病率较低，其余相关文献均仅对其术后并发症进行了相关描述，并未显示与术后并发症相关的危险因素。6预后及相关影响因素鉴于外科治疗cAVM具有较高的治愈率、较低的并发症，将栓塞治疗与放射治疗的相互结合，大多数儿童能够获得较好的预后。Darsaut等对例患儿行综合治疗，运用多因素分析，指出与预后较差相关的因素：术前mRS≥2分，左侧病变，高级别cAVM。

Kllnr等指出，cAVM破裂出血与单支静脉引流及深静脉引流相关。但多因素分析结果表明，破裂出血的患者临床预后较差（P=0.04，OR=4.68，95%CI：1.10～19.98），而单支静脉引流的患者长期随访效果较好（P=0.04，OR=0.18，95%CI：0.～0.）。Blauwblomm等对例破裂cAVM的回顾性分析中指出，临床预后较差的相关因素有术前昏迷、出血量＞px3、合并脑积水、S-M分级≥Ⅲ级、深静脉引流。Gross等对94例患儿行切除性手术，94%的患儿预后较好（mRS为0～2分），并且预后结果仅与入院时的mRS评分相关。而术后1、5年的年出血率分别为0.3%和0.9%，术后出血与2例残余病变、1例复发cAVM相关。大多数学者认为，患儿的预后与其术前功能状态密切相关。

Singhal等对15例cAVM破裂出血后格拉斯哥昏迷评分≤8分的患儿进行回顾性分析后指出，经过积极治疗后，12例患儿能够独立生活，并进一步指出，尽管患儿的预后与其术前的神经功能状态密切，但经过积极治疗后，患儿仍能够恢复正常生活状态，表明儿童的神经可塑性在患者的预后方面发挥着重要作用。7cAVM复发及其假说Aboukais等对例外科治愈的cAVM患者进行长期随访，发现7例患者cAVM复发，且均为儿童患者，复发时间为术后12～42个月。Klimo等报道35例治愈患儿，术后5例复发，其中1例患儿甚至复发2次，而复发时间为术后6个月至6年，并指出弥散型畸形团更容易复发。

关于儿童cAVM复发的机制，至今尚不明确，Sonstin等认为，血管内皮生长因子（vascularndothlialgrowthfactor，VEGF）可能在儿童和成人cAVM复发中发挥重要作用。而Takagi等认为，内皮糖蛋白及磷酸化细胞外信号调节激酶等可能与儿童cAVM术后复发密切相关。鉴于儿童cAVM有一定的复发率（0.9%～14%），儿童术后的长期随访变得尤为重要。Jimnz等对13例患者进行回顾性分析指出，坚持影像学随访患者较未能规律复查患者，术者能够早期发现cAVM复发，并能对复发病变及时处理，减少了cAVM复发再次破裂的风险。目前诸多学者建议，对儿童患者进行术后长期随访。术后复查的金标准仍是DSA。而Kiris等建议对患儿行无创性检查，如MR血管成像（MRA）。Lang等则认为，MRA可能会忽略一些体积较小的复发cAVM。

Frisoli等提出cAVM的致密度分型，根据其致密度情况，预测AVM完全切除之后的复发情况，进而减少对低危因素复发患儿的有创操作。关于cAVM术后复发时间，最短报道为3个月，而最长为19年。关于患者的复查时间，不同学者有着不同的建议。Bristol等建议术后3年及10年复查DSA。Rubin等建议术后1、5年复查DSA，并同时每年复查MRI。Aboukais等建议复查的终点为儿童18岁时，应进行3D-DSA检查。针对cAVM可能的发生机制，Chn等认为，通过建立小鼠模型，发现VEGF受体-1与VEGF的结合，能够阻断VEGF引发的新生血管的生成，这可能为cAVM的治疗提供了新的方向。此外，Chn等认为，免疫调节药物亦能在cAVM的治疗中起到积极作用，如沙利度胺通过促进内皮细胞中血小板源性生长因子的产生，促进cAVM的细胞壁的生长，从而稳定血管组织的稳定性，降低颅内自发性出血的风险。

综上所述，儿童cAVM是一种先天性疾病，是儿童颅内自发性出血最常见的原因。儿童cAVM多以破裂出血为首发表现，若不治疗，其并发症及病死率较高。因此，国内外学者普遍建议，对于儿童cAVM应该采取积极的治疗策略。对于可切除性病变，外科治疗完全切除畸形团是治疗方式的金标准。而栓塞治疗、放射治疗是外科治疗较好的辅助手段。复合手术对于儿童患者更加有益，能够简化多次手术和检查过程，尤其适用于复杂cAVM患者。外科手术治愈率高，术后并发症少，经过积极治疗后，大多数患儿能够痊愈，并能够恢复良好的功能状态。患者术后的功能状态与其术前的功能状况密切相关。鉴于儿童cAVM有一定复发率，坚持对患儿进行长期随访十分必要，对于复发cAVM，仍应该采取积极的治疗态度，以防止其再次破裂出血。

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