2015南方会nbsp林金秀高血

目前有三种血压评估方式，包括家庭血压测量、诊室血压测量与动态血压监测。诊室血压测量仍是当前临床实践和研究中的金标准，但该测量方法的确存在缺点，例如，很多患者存在“白大衣高血压”或隐匿性高血压，而且某一时间点的测量值不能精确地反应患者的血压水平。研究显示，难治性高血压患者中近一半并不难治。因此，医生应做到谨慎诊断。

传统诊断往往只能发现白天血压升高的患者，而遗漏清晨或夜间血压升高的患者，此类患者的危险甚至大于白天高血压患者。所以家庭血压测量与动态血压测量在避免过度诊断与过度治疗方面有重要意义。

中国高血压防治指南中的“降压达标”有三个内涵。首先是平稳达标，即降压达标并非越快越好，应在数周或数月内将血压降至目标水平；其次是清晨达标，选用长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症；最重要的是持久达标，即长期平稳有效控制血压。

研究发现，中年高血压人群若不进行及早治疗，20年后其认知功能可能出现明显异常。高血压前期是重要的卒中独立危险因素，而且降血压控制在理想水平并长期维持可以降低未来的动脉粥样硬化风险。

ADVANCE与ADVANCE-ON研究均显示，早期降压治疗可以降低患者的心血管死亡率与全因死亡率，因为ACEI与ARB等血管保护药物可减缓动脉粥样硬化并逆转血管重构。通过早期治疗降血压控制在正常水平可以延缓甚至逆转血管结构性病变，减慢高血压的发展过程并减少心脑血管事件，带来长期获益。

虽然各国指南推荐多数高血压患者应以/90mmHg为降压目标，但对老年高血压患者的降压目标值存在争议。JNC8推荐60岁以上患者血压应≤/90mmHg，中国指南推荐65岁以上患者以此为目标值，日本指南推荐75岁以上，欧洲等地区推荐80岁以上。INVEST研究亚组分析纳入了60岁以上的高血压合并冠心病患者，分别以＜mmHg、~mmHg与≥mmHg为降压目标值，结果显示，对于≥60岁的高血压合并冠心病患者，血压目标＜mmHg可能比＞mmHg带来更多获益。但80岁以上老年患者血压降低可致发生痴呆症的风险增加，因此老年患者还应以/90mmHg为目标值。林金秀教授推荐血压目标个体化，即≥80岁患者目标血压＜/90mmHg，避免血压过低而发生痴呆症；＜80岁患者目标血压＜/90mmHg，以规避卒中风险。

首先，不同高血压患者的发病机制、血管病变与靶器官损害都存在差异，医生应就患者特征选择降压药，以达到有效降压、减少副作用与保护靶器官的目的。因此，个体化是高血压治疗的灵魂所在。

其次，医生应尽量选用长效降压药以纠正清晨与夜间血压，三药联合时需有一次晚间用药，尤其是合并肾脏病、糖尿病、心率衰竭、心功能不全及靶器官损伤的患者，应进行动态血压监测，以决定早晨与晚间的用药顺序。高血压具有多重发病机制，需要更“广谱”的降压治疗，常用肾素血管紧张素系统抑制剂+钙拮抗剂/利尿剂或钙拮抗剂+β受体阻滞剂/利尿剂两种用药优化联合。

第三，应该进行综合防治，包括降脂、降糖、降压、抗栓与戒烟，以实现降低心血管疾病与死亡率的治疗宗旨。

来源：医脉通（medlive.cn）

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